多発性硬化症：治療、投薬、予後

多発性硬化症とは

多発性硬化症（MS）は、さまざまな時点での中枢神経系（CNS）の異なる領域が関与する炎症プロセスと考えることができます。

この病気の原因は何ですか？

多発性硬化症の原因は不明です。 環境的要因と遺伝的要因の両方が、人が病気を発症する素因になると考えられています。

多発性硬化症は、CNSの神経を取り囲むミエリンの破壊をもたらします。 ミエリンは、神経を絶縁し、脳との間で情報をやり取りできるようにする脂肪質の物質です。 ミエリンが損傷している場合、送信された情報は遅延するだけでなく、脳によって誤解される可能性もあります。 脱髄としても知られるミエリン破壊は、CNSに入る身体の免疫細胞によって引き起こされると考えられています。 血液脳関門と呼ばれるこれらの細胞の侵入に対する正常な障壁の破壊は、局所的な腫脹（浮腫として知られる）をもたらします。 損傷を受けているのは、神経細胞体（ニューロン損失と呼ばれる）またはその延長（軸索損失と呼ばれる）です。 プラーク（炎症、脱髄、軸索喪失、浮腫または瘢痕の領域）は、典型的な多発性硬化症の病変または損傷の領域を表します。

最初に免疫系攻撃を引き起こすものは不明です。 ミクログリアは、ミエリンの断片を取り込み、これらの断片を免疫細胞に提示するCNSの細胞です。 健康な人では、このミエリン断片の提示は、免疫細胞がCNSを攻撃するきっかけになるとは考えられていません。 多発性硬化症の人では、このミエリン断片の提示により、免疫細胞による過剰な反応が引き起こされ、CNSの血管の周囲にプラークが形成されます。

兆候と症状は何ですか？

おそらく、MSの最も一般的な症状は感覚障害であり、これは全身に刺痛またはしびれ感として現れます。

視覚障害も最も一般的な症状であり、次のとおりです。

• かすみ目またはかすみ目
• 色覚変化

視力障害は、視神経炎（視神経の炎症）の発生により発生する場合があります。 視神経炎の典型的なケースでは、多発性硬化症の人は眼球運動で眼痛を経験します。

その他の一般的な症状は次のとおりです。

• バランスの喪失と細かい運動能力
• 顔の痛みまたは脱力
• めまい（回転感覚）
• 手足の弱さまたは麻痺
• 膀胱または腸機能の制御障害
• 疲労
• うつ病
• 記憶喪失

進行した病気の人は歩く能力を失い、寝たきりになる可能性があり、ほとんどの活動の支援が必要です。

MSの治療法はありますか？

いいえ、現在、多発性硬化症に対するワクチンまたは治療法はありません。

どの薬が症状を治療しますか？

現在、多発性硬化症の発作数（再発期間）を減らしたり、身体障害の進行を遅らせるために、いくつかの薬が利用可能です。 あなたの医師または医療専門家は、うつ病、筋肉のけいれん、疲労、膀胱の問題、振戦（震え）、協調不良、性機能障害など、病気に関連する一般的な症状を治療するための処方薬やその他の治療薬を処方します。

インターフェロンと酢酸グラチラマー（カパキソン）

インターフェロンベータ-1a（Avonex、Rebif）、インターフェロンベータ-1b（ベタセロン）、および酢酸グラチラマー（コパキソン）は、MSに使用される免疫修飾薬の例です。

一般的に、これらの薬は、軽度から中等度の再発寛解型MS（RRMS）患者の発作頻度を18〜33％減少させる傾向があります。 磁気共鳴画像法（MRI）に現れる新しい病変の割合も、約3分の1減少します。 インターフェロン薬の場合、有効性は用量に直接関係します（許容される場合、IFNの用量が高いほど一般に効果的です）。 これらの薬剤による新しい攻撃の開始の遅延が最終的に多発性硬化症に関連する障害に長期的な影響を与えるかどうかは議論の余地があります。 しかし、臨床試験では、早期治療を受けている患者が再発や障害に有益な影響を与えていることが示唆されており、治療が遅れた患者とは一致しない場合があります。 これに関する研究は続いています。

一部の患者では、持続的な高力価中和抗体の発生により、長期インターフェロンベータ1aおよびベータ1bに応答する能力が制限される場合があります。 グラチラマーで治療された患者も最終的に抗体を開発しますが、これらの抗体はグラチラマーの活動を制限しないようです。

コルチコステロイド

メチルプレドニゾロン（Solu-Medrol）は、MS発作からの回復を早めるために静脈内で最も頻繁に使用されるコルチコステロイドです。 攻撃の開始後すぐに（数日以内に）投与するのが最も役立ちます。

• コルチコステロイドの仕組み：コルチコステロイドは、炎症（腫れ）や多発性硬化症の急性（突然の）攻撃に伴う免疫反応などの免疫作用に影響を与えます。 コルチコステロイドは、突然の発作に関連する症状の期間と重症度を軽減するために短期間使用されます。
• これらの薬を使用すべきではない人：
  • コルチコステロイドにアレルギーのある人
  • 活動性消化性潰瘍疾患のある人
  • 全身性真菌感染症の個人
• これらの薬剤の使用に注意する必要があるのは誰ですか：
  • 糖尿病、発作、高血圧、うっ血性心不全、骨粗鬆症、結核またはウイルス感染、または肝機能障害のある人
  • 他の薬を服用している人（コルチコステロイドと併用すると一部の薬のレベルが上昇する可能性があるため、これらの人は医師に相談してください。）
• 使用：ソルメドロールは、突然の多発性硬化症の発作を治療するために3〜5日間静脈内（IV）投与されます。 ステロイドは、臨床的回復の程度に影響を与えるのではなく、回復のタイミングを短縮することに影響を与えます。
• 薬物または食品の相互作用：多くの薬物相互作用が可能です。 新しい処方薬または市販薬を服用する前に、医師または薬剤師に連絡してください。 アスピリン; イブプロフェン（Advil）やナプロキセン（Aleve）などの非ステロイド性抗炎症薬; または胃潰瘍に関連する他の薬は、胃潰瘍を発症するリスクを高める可能性があります。 コルチコステロイドはカリウム濃度を低下させる可能性があります。 したがって、利尿薬、たとえばフロセミド（Lasix）など、カリウム値を低下させる他の薬を服用する場合は注意が必要です。
• 副作用：理想的には、コルチコステロイドは多発性硬化症の症状の突然のフレアを制御するために短期間使用されます。 短期間の使用は、体液貯留、カリウム損失、胃痛、体重増加、感情の変化を引き起こす可能性があります。 長期使用は、骨粗鬆症（カルシウムとビタミンDの補給を推奨）、副腎機能不全、精神病、免疫抑制、消化性潰瘍、高血圧、不眠症、月経異常、にきび、皮膚萎縮、血糖値上昇、異常などの重篤な副作用に関連しています顔の外観（クッシングイド顔）、感染のリスクの増加、および白内障。
  • 血糖値の問題の誘発と糖尿病管理の悪化：食事の変更または経口抗糖尿病薬またはインスリンの開始が必要になる場合があります。 すでに糖尿病を患っている人の場合、インスリンまたは抗糖尿病薬の投与量の変更が必要になる場合があります。
  • 体重増加：これは、体液貯留と内分泌の変化による高用量コルチコステロイドの一般的な問題です。 塩分制限が推奨され、医師の承認を得て、カリウムの補給が必要になる場合があります。 医師は、排尿を増やして余分な体液の一部を除去するために利尿薬（水の丸薬）を処方することがあります。

免疫抑制剤

ミトキサントロン（ノバントロン）は、多発性硬化症の治療に使用される食品医薬品局（FDA）承認の免疫抑制剤です。 シクロホスファミド（シトキサン）、アザチオプリン（イムラン）、またはメトトレキサート（Rheumatrex、Trexall）などの他の免疫抑制剤は、主に専門のセンターで処方されます。 しかし、多発性硬化症におけるそれらの有効性は議論の余地があり、この使用に関してFDAの承認を受けていません。 これらの薬物は、新たに診断された再発寛解型多発性硬化症（RRMS）の第一選択薬として、免疫調節薬の代わりにすべきではありません。 一部の医師は、FDA承認薬に反応しなかった患者、または生命を脅かす可能性のある劇症（悪性）コースを有する患者の最後の手段として、サイトキサン、イムラン、およびメトトレキサートの役割を見出しています。

免疫抑制薬の仕組み：このグループには、さまざまな方法で作用する多種多様な薬剤が含まれていますが、それらはすべて炎症を引き起こす免疫系プロセスに干渉します。

• これらの薬を使用すべきではない人：
  • これらの薬のいずれかにアレルギーのある人
  • 妊娠中または授乳中の女性
  • 既存の骨髄抑制のある人
  • 低血球数の原因となる疾患を持つ個人
• 投薬：処方された薬物に応じて、免疫抑制剤は経口または静脈内投与されます。
• 薬物または食物との相互作用：免疫抑制剤の使用は、感染のリスクを高め、骨髄または血液細胞に対する毒性を高め、癌を引き起こす可能性があります。 多くの薬物相互作用が可能です。 新しい処方薬または市販薬を開始する前に、医師または薬剤師に連絡してください。
• 副作用：妊娠中の免疫抑制薬は安全ではありません。骨髄や血球の毒性を引き起こす可能性があります。また、がんを引き起こす可能性があります。 腎機能または肝機能に障害のある患者は、低用量と綿密な監視が必要になる場合があります。 メトトレキサートは、肝臓または肺の毒性（線維症または肺炎）を引き起こし、さらに神経系の損傷（白質脳症または脊髄症）を引き起こす可能性があります。 ミトキサントロンは、心臓の問題を引き起こす可能性があり、治療前および治療中に心エコー図（心臓の超音波検査）で監視する必要があります。 シクロホスファミドは、膀胱内の出血、さらには膀胱癌を引き起こす可能性があります。 これらの薬を服用しながら、水分摂取に関する医師の推奨事項に従ってください。
• 多発性硬化症における免疫抑制薬の適応

ミトキサントロン（ノバントロン）：二次（慢性）進行性、進行性再発、または再発寛解型多発性硬化症の患者（すなわち、神経学的状態が再発間で著しく異常である患者）の神経障害および/または臨床的再発の頻度を減らすための適応。 ノバントロンは、原発性進行性多発性硬化症の患者の治療には適応されません。

MS症状に利用できる他の治療法

Fingolimod（Gilenya）：Fingolimod （Gilenya）は、MSを治療するための最初の経口薬として2010年9月に米国FDAによって承認された、MSを治療するための毎日の経口薬です。 フィンゴリモドの正確な作用メカニズムは明らかではありませんが、血液中のリンパ球（免疫と炎症プロセスに重要な白血球の一種）の数を減らすことで機能するようです。 フィンゴリモドはカプセルの形で毎日服用されます。 MSの治療法ではありませんが、MSフレアの数を減らし、MSによって引き起こされる身体障害の発症を遅らせることが示されています。 MSの多くの注射療法と同様に、フィンゴリモドの長期的な安全性は不明です。 フィンゴリモドの最も一般的な副作用は、頭痛、インフルエンザ、下痢、腰痛、血中の肝臓酵素の上昇、および咳です。 目の問題など、他の副作用も考えられるため、この薬を服用している人は定期的に眼科的評価を受ける必要があります。

血漿交換（血漿交換）：この治療法は、コルチコステロイドに反応しない重度の発作の治療のために試みられることがあります。 この治療法は高価であり、FDAが多発性硬化症に対して承認したものではなく、その有効性は議論の余地があります。

IV免疫グロブリン（IVIG）： FDAが多発性硬化症に承認したわけではありませんが、IVIGが最初の発作の6週間後に投与された場合、IVIGが2番目の発作の割合を減らすことができると示唆している研究もあります 他の研究者は、少なくとも3年間その状態にあった患者に与えられたときに何の利益も発見しませんでした。 さらに、定期的な月次スケジュールでIVIGを投与した場合、IVIGを研究している人もいますが、臨床的障害を改善し、再発を少なくすることの小さいが重要な利点を発見しました。

新しい治験薬

追加の治療オプションの研究は進歩を続けています。 多発性硬化症における免疫系異常およびCNS病変形成に関する知識の増加に基づいて、複数のアプローチが調査されています。 これらには、免疫系の活性化、血液脳関門の破壊、神経細胞の喪失、ミエリンの喪失、その他の研究努力に対抗する、または減らすアプローチが含まれます。