原発性硬化性胆管炎の治療、診断、症状

原発性硬化性胆管炎の事実

• 原発性硬化性胆管炎は、肝臓の慢性の進行性疾患です。
• 少なくとも少数の患者では免疫性の原因が疑われていますが、原発性硬化性胆管炎の原因は不明です。
• 原発性硬化性胆管炎は、潰瘍性大腸炎および胆管がんと強い関連があります。
• 原発性硬化性胆管炎の主な症状は、胆管の閉塞と肝硬変によるものです。
• 原発性硬化性胆管炎は、異常な血液検査と胆管の放射線画像に基づいて診断されます。
• 原発性硬化性胆管炎は、薬物療法、内視鏡検査、および肝移植で治療されます。

原発性硬化性胆管炎の概要

原発性硬化性胆管炎（PSC）は、肝臓から腸に胆汁を運ぶ胆管の慢性（長年および数十年）進行性（経時的に悪化）の病気です。

肝臓は多くの機能を果たします。 それらの1つは胆汁の製造です。 胆汁は肝臓の細胞によって作られる水っぽい液体で、腸の食物、特に脂肪を消化し、毒素を体から取り除くのに重要です。 肝臓細胞は、肝臓内の小管に作る胆汁を分泌します。 胆汁は、運河を通り、肝臓内のより大きな集合管（管）（肝内胆管）に流れ込みます。 次に、胆汁は、肝臓から胆管内胆管内を流れ、肝外胆管に入ります。 肝外胆管から、胆汁は小腸に流れ込み、そこで胆汁が食物と混ざります。

原発性硬化性胆管炎では、肝内および肝外胆管が炎症を起こし、瘢痕化および肥厚（硬化）し、狭窄し、最終的に閉塞します。 ダクトの閉塞は、腹痛、かゆみ、黄und、胆管の感染症（胆管炎）、および肝硬変や肝不全につながる肝瘢痕を引き起こす可能性があります。

肝臓と肝管の画像

原発性硬化性胆管炎の発生率

原発性硬化性胆管炎はまれな疾患であり、米国における推定有病率は100, 000人あたり1〜6人です。 女性よりも男性に多く見られます。 原発性硬化性胆管炎患者の約70％は男性です。 原発性硬化性胆管炎の診断時の平均年齢は約40歳です。

原発性硬化性胆管炎と慢性潰瘍性大腸炎の間には強い関連性があります。 原発性硬化性胆管炎は、単独で、または潰瘍性大腸炎に関連する小腸および大腸の疾患であるクローン病と関連して発生する可能性もあります。

原発性硬化性胆管炎の原因

原発性硬化性胆管炎の原因は不明です。 自己免疫性肝炎と呼ばれる肝疾患の患者の小さなサブセット（約10％）は、原発性硬化性胆管炎症候群患者と重複しており、治療に劇的に反応する腹痛、発熱、およびかゆみの早期発症を伴う疾患の急速進行型を有するコルチコステロイド。 コルチコステロイド（プレドニゾンなど）は、潰瘍性大腸炎、クローン病、全身性エリテマトーデスなどの免疫疾患の治療薬であるため、原発性硬化性胆管炎患者のこの小さなサブセットは、原発性硬化性胆管炎を引き起こす免疫障害があると考えられています。

原発性硬化性胆管炎の症状

初期の原発性硬化性胆管炎のほとんどの人は症状がなく、原発性硬化性胆管炎の存在は、日常的な身体検査と一緒に行われることが多い肝臓酵素の血中濃度の異常（特にアルカリホスファターゼ濃度）が原因でのみ認識されます。

原発性硬化性胆管炎の初期症状には、疲労および身体のかゆみ（掻pr）が含まれます。 病気が進行するにつれて、個人は黄und（皮膚の黄変および尿の黒ずみ）を発症する場合があります。 黄undは、体内のビリルビンの蓄積によるものです。 ビリルビンが蓄積するのは、胆管が広範囲に閉塞するために胆汁から除去できないためです。 ビリルビンの蓄積により、皮膚と白目（強膜）が黄色に変わります。 そうpr症の理由は完全にはわかっていません。 また、胆管の閉塞の結果として、体内の胆汁酸塩の蓄積が原因である可能性があります。

原発性硬化性胆管炎が進行するにつれて、個人は通常、右上腹部の痛み、発熱、疲労、掻, 、黄developを発症します。 これらの個人は、原発性硬化性胆管炎合併症を発症するリスクもあります。

自己免疫型の原発性硬化性胆管炎の患者は、より緩慢な（不活発または緩慢な）型の原発性硬化性胆管炎の患者の大部分よりも、腹痛、黄und、および発熱の症状がより迅速かつ早期に発症します。

原発性硬化性胆管炎の診断

原発性硬化性胆管炎の診断は、症状（疲労、かゆみ、黄undなど）および異常な臨床検査（アルカリホスファターゼおよびその他の肝臓酵素の異常に高い血中濃度など）から疑われます。 そして、特別な放射線検査を使用して異常に厚くなった胆管の実証によって確認されます。 また、原発性硬化性胆管炎を模倣できる他の疾患を除外することも重要です。 これらの疾患には、原発性胆汁性肝硬変（PBC）、胆管内の胆石、胆管がん、および狭窄が含まれます。

血液検査

アルカリ性リン酸塩の血中濃度は通常、原発性硬化性胆管炎で上昇します。 他の肝臓酵素（ASTおよびALT）の血中濃度もわずかに上昇する場合があります。 原発性硬化性胆管炎の自己免疫性肝炎が重複している患者を除き、ビリルビンは通常正常ですが、疾患が進行するにつれて徐々に増加します。 PBC患者で上昇する抗ミトコンドリア抗体（AMA）は、通常、原発性硬化性胆管炎患者で正常です。

放射線検査

内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）および磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP）は、肝内および肝外の管を視覚化するために一般的に行われます。 これらのテストでは、PBCの患者で不規則性と狭窄を示すことがあります。また、原発性硬化性胆管炎患者では、これらの管にビーズのような外観が見られます（管に沿って複数の狭窄があります。

MRCPは非侵襲的で安全です。 ERCPはより侵襲的であり、急性膵炎の発作を引き起こす可能性が5％〜6％あります。 ただし、ERCPには、胆管から細胞サンプルを取得するという利点があります（ブラシ細胞診と呼ばれるプロセス）。 ブラシ細胞診はあまり正確ではありませんが、胆管癌の診断に役立つ場合があります。 また、ERCP中、医師はバルーンとステントを狭窄の主要な領域（主な狭窄）に挿入して、閉塞を緩和し、感染を治療することもできます。

大腸内視鏡検査

原発性硬化性胆管炎の患者は潰瘍性大腸炎の可能性が高く、前述のように、原発性硬化性胆管炎および潰瘍性大腸炎の患者は結腸癌を発症するリスクが高くなります。 したがって、大腸内視鏡検査は、潰瘍性大腸炎の診断と、がんまたは前がん状態の早期発見の両方に重要です。

原発性硬化性胆管炎の治療

原発性硬化性胆管炎の治療には以下が含まれます：

• かゆみを軽減するコレスチラミン（Questran）またはリファンピン（Rifadin）
• 感染症、特に胆管炎の抗生物質
• 骨損失（骨粗鬆症）を防ぐためのビタミンDとカルシウム
• 主要な肝外管狭窄を伴う原発性硬化性胆管炎患者のためのバルーン拡張および/またはステント留置を伴うERCP（胆管を広げる処置）
• 進行した肝硬変患者の肝移植

薬

多くの薬剤（ウルソジオール、プレドニゾン、メトトレキサート、コルヒチン、6-メルカプトプリン、タクロリムス、シクロスポリンなど）は、原発性硬化性胆管炎を治療するために研究されています。 自己免疫性肝炎重複型原発性硬化性胆管炎に対するプレドニゾンの場合を除いて、他の薬物はいずれも生存に一貫した利益を示さないか、肝移植の必要性が減少しています。

UDCA

ウルソジオール（UDCA）は、経口投与される胆汁酸であり、体内の他の胆汁酸を置換します。 UDCAは、肝臓細胞に対する他の胆汁酸の損傷効果から保護し、抗酸化物質の形成も誘導すると考えられています。 UDCAは、原発性硬化性胆管炎の治療薬として最も広く研究されています。 標準用量（15 mg / kg /日）では、原発性硬化性胆管炎患者の疲労を改善し、肝臓酵素の血中濃度を改善することが示されています。 かゆみや黄undの悪化がある場合、UDCAが考慮されます。 しかし、UDCAが実際に原発性硬化性胆管炎患者の寿命を延ばすか、肝移植の必要性を減らすという決定的な証拠はまだありません。

支配的な狭窄の治療

支配的な狭窄は、肝外胆管の主要な狭窄です。 肝外胆管の支配的な狭窄は、原発性硬化性胆管炎患者の7％〜20％で発生します。 主要な狭窄を伴う一部の原発性硬化性胆管炎患者では、ERCPおよび狭窄のバルーン拡張（ストレッチング）により、肝臓酵素およびビリルビンの症状と異常な血中レベルが改善されます。 一部の医師は、支配的な狭窄の拡張が成功すると、胆管炎を発症するリスクが減少すると考えています。 ただし、ERCPと支配的な狭窄の拡張は、経験豊富な医師のいる施設で行う必要があります。 ERCPの実施中、医師はしばしば胆管癌を除外するために支配的な狭窄のブラシ細胞診も行います。

手術は、原発性硬化性胆管炎患者の主要な肝外狭窄に対する別の治療法です。 慎重に選択された患者では、狭窄の外科的切除とそれに続く総胆管空腸吻合術（狭窄の上から胆管を小腸に直接取り付けることにより形成される胆汁の人工通路）が症状を改善し、肝移植を遅らせ、胆管がんのリスク。 しかし、支配的な狭窄の外科的切除を推奨する外科医はほとんどいない。なぜなら、こうした外科手術による肝臓の周囲の瘢痕は、将来の肝臓移植を複雑にする可能性があるからである。

肝移植

最新の管理を行っても、ほとんどの原発性硬化性胆管炎患者は、肝移植なしで診断から10年以内に死亡します。 移植は現在、進行した肝硬変と肝不全を伴う原発性硬化性胆管炎患者の決定的な治療法です。 移植後の1年生存率は85％〜90％であり、5年生存率は85％と高い。 原発性硬化性胆管炎患者における肝移植の理由は、末期肝疾患の他の形態のものと類似しています。 彼らです：

• 食道静脈瘤の破裂による内出血
• 治療に抵抗性の重度の腹水
• 細菌性胆管炎の頻繁なエピソード
• 肝性脳症

メイヨークリニックは、肝臓移植を受けていない原発性硬化性胆管炎患者の寿命を医師が予測するのに役立つスコアリングモデル（MELDスコア）を考案しました。 このモデルには、年齢、ビリルビンの血中濃度、アルブミン、AST、および食道静脈瘤からの出血の履歴が含まれます。 MELDスコアが15以上の患者は、悪化した場合にすでに評価を受けているように、肝移植について評価する必要があります。

肝炎の画像ガイド

原発性硬化性胆管炎の合併症

肝硬変

原発性硬化性胆管炎が進行すると、この病気は肝臓の肝硬変（肝臓の不可逆的な瘢痕化）と肝不全を引き起こします。 肝移植の検討につながる。 実際、原発性硬化性胆管炎は、肝移植のより一般的な理由の1つです。 進行した肝硬変の患者は、頻繁な感染、足首と腹部の体液（腹水）、食道静脈瘤の破裂による内出血、and睡への進行に伴う精神的混乱（肝性脳症）を発症する可能性があります。

胆管炎

胆管が狭くなると、胆汁が細菌感染（胆管炎）にかかりやすくなります。 胆管炎は、発熱、震えの悪寒（硬直）、黄und、および上腹部痛を伴う、生命を脅かす可能性のある重篤な感染症です。 胆管炎は、血流に広がる細菌感染を引き起こす可能性があります（敗血症と呼ばれる状態）。 敗血症は、腎臓や肺に損傷を与えたり、ショックを引き起こすことさえあります。

胆管がん

胆管がん（胆管のがん）は、原発性硬化性胆管炎の患者の間でより一般的です。 原発性硬化性胆管炎の患者の推定9〜15％が、非常に致命的なタイプの癌である胆管癌を発症します。 胆管癌を発症するリスクが最も高い患者は、肝硬変を伴う原発性硬化性胆管炎患者であり、長期にわたる潰瘍性大腸炎もあります。

胆嚢がん

原発性硬化性胆管炎は胆石を引き起こし、胆嚢（しばしば胆嚢のスペルミス）の危険因子です。

結腸がん

長期にわたる慢性潰瘍性大腸炎のみが結腸癌の危険因子です。 原発性硬化性胆管炎および潰瘍性大腸炎の両方を有する患者は、潰瘍性大腸炎のみの患者よりも結腸癌を発症するリスクがさらに高い。