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目次:
肺塞栓症（PE）とは何ですか？
- 肺塞栓症（PE）は、肺の血栓です。 血栓は通常、脚、骨盤、腕、または心臓の小さな血管に形成されますが、血栓が大きくなることもあります。
- 血栓が脚または腕の大静脈に形成される場合、深部静脈血栓症（DVT）と呼ばれます。
- 肺塞栓症は、DVTの一部または全部が破壊され、静脈内の血液および肺内に留まるときに発生します。
- 血餅は肺の血管を通って移動し、それ以上小さく続けることができないほど小さい血管に押し込まれるまで、より小さな血管に到達し続けます。 血塊は、血液のすべてまたは一部が肺のその部分に移動するのをブロックします。 これらの閉塞は、肺の領域をもたらし、血流の破壊により二酸化炭素の排泄物が除去（換気）のために空気嚢に送られない。
- 同様に、血液は肺の特定の部分にブロックされるため、これらの同じ空気嚢から酸素を抽出することはできません（灌流）。 肺の換気と肺を通る血流とを一致させるプロセスが中断され、換気と灌流の不均衡が生じます。 言い換えると、肺の領域は換気されていますが（空気を得る）、血液を失って老廃物の二酸化炭素を酸素と交換します。
- 肺塞栓症が大きい場合、このような大きなミスマッチが発生する可能性があり、患者は十分な酸素を血液に取り込むことができず、急性の息切れになります。 場合によっては、血栓が非常に大きいため、肺に入る心臓の右側からの血流がブロックされます。 これにより、瞬時に死亡する可能性があります。
- 他の患者では、ミスマッチはそれほど深刻ではありませんが、特に酸素要求量が増加する場合（たとえば運動中）に症状を引き起こします。
- 肺梗塞（動脈閉塞による肺組織の死）は、側副血行のために異常です。
肺塞栓症の原因
いくつかの危険因子により、人が血栓を発症しやすくなり、最終的には緩んで肺に移動する可能性があります。 Virchowのトライアドは、血栓が形成される理由を説明します。 このトライアドには、1）固定化（流れを減らす）、2）損傷した血管壁（凝血が始まる場所を形成する）、3）凝固亢進状態（血液が凝血しやすくする）が含まれます。
- 固定：脳卒中、骨折、または脊髄損傷により、ベッドに閉じ込められ、腕または脚のいずれかで凝血塊が形成されることがあります。
- 旅行：飛行機に座ったり、長い車で旅行したりするなどの長時間の旅行では、血液が足に座って血栓形成のリスクが高まります。
- 最近の手術（手術による損傷および体の自己修復による凝固亢進状態を含みます。また、手術に応じて不動および時には血管損傷を伴うこともよくあります）
- 外傷またはけが（特に脚）
- 肥満
- 心臓病（不規則な心拍など）
- 火傷
- 脚の血栓（DVT）または肺塞栓症の既往歴
血液の凝固を増加させる条件
- 妊娠
- 癌
- エストロゲン療法と経口避妊薬
- 特定のタンパク質と酵素の不足
肺塞栓症の症状
すべての肺塞栓症が同じ兆候と症状を示すわけではありません。 しかし、特定の症状は、肺塞栓症が発生したことを示す場合があります。
次の兆候と症状が発生する可能性があります（通常見られる順番）。
- 胸の痛み：痛みは非常に鋭く刺すような性質で、突然発症し、深呼吸をすると悪化します（胸膜炎と呼ばれます）。
- 息切れ、特に労作時
- 不安や不安
- 咳：通常、この咳は乾いていますが、血液に関連している可能性があります。
- 発汗
- 気を失う
医師は、これらの症状のいずれかが、腕または脚の腫れや痛み、または最近リストされた危険因子のいずれかを持っている人に発生した場合、血栓を疑うことがあります。
肺塞栓症の治療を求めるとき
人が胸の痛みを経験した場合、911に電話するか、誰かをすぐに最寄りの病院の救急部門に連れて行ってもらいます。
肺塞栓症は、利用可能な最新の検査や機器を備えていても、医学的観点から診断することは困難です。 このため、肺塞栓症は致命的となる可能性があるため、人は自己診断や自宅での治療を試みるべきではなく、緊急治療室で直ちにケアと評価を求めるべきです。
肺塞栓症の診断
肺塞栓症の診断は長年にわたって多くの臨床医にとって困難でした。これは、診断を決定的に頻繁に心臓にカテーテルを挿入し、肺血管に色素を注入する必要があるためです。 画像技術が向上するにつれて、特にコンピュータ断層撮影血管造影、別名CT血管造影では、診断が容易になりました。 慢性肺塞栓症の患者は非特異的で潜行性の症状を示すことがあるため、剖検時に診断が遅れたり見逃されたり、発見されることがあります。 現在、医学文献は、致死の可能性があるため、鑑別診断でこの診断を高くするように医師に促しています。 残念ながら、臨床検査は肺塞栓症またはDVTに関して不正確であることで有名です。 したがって、他のテストを頻繁に行う必要があります。 テストの多くは具体的ではありませんが、肺塞栓症の診断を指すか、または診断から遠ざかる手がかりをもたらします。 これらのテストは次のとおりです。
- 胸部X線（心不全や気胸などの息切れの他の原因を示す場合があります）
- 心電図（ECC、EKG-頻脈および右のひずみパターンは、特に大きな中心血餅を伴う肺塞栓症で発生する場合があります）
- CBC（完全な血球数;感染の排除に役立ちます）
- D-ダイマー試験（血栓の分解産物の測定。陰性の場合、肺塞栓症の可能性が低いことを示唆している。上昇した場合、多くのことが原因でこの試験の上昇を引き起こすため、有用性は低い妊娠、癌、最近の手術、感染などの肺塞栓症に関連する）
- 静脈ドップラー検査（脚または場合によっては腕）により、DVTの有無を確認できます。 実際、下肢のDVTの約50％に無症候性の肺塞栓症が見られます。
通常、これらの検査は最初に行われ、患者の病歴および予備検査が肺塞栓症を示唆する場合、少なくとも1つ以上の検査が以下のように行われる可能性があります：
- 肺血管造影は、肺塞栓症を診断するためのゴールドスタンダードです。 この場合、カテーテルはgro径部の大きな静脈に配置され、心臓の右側を通って主肺動脈に移動します。 色素を注入し、肺血管のX線を取得します。 CTの高度化により、このテストは最近ではあまり行われていません。
- 肺動脈を視覚化するために色素が注入される、新しい世代のCTである肺塞栓症プロトコルを使用した肺のCTスキャン。 これは肺塞栓症の完全な診断ではありませんが、新しいCTが解像度を上げるにつれて、それらはゴールドスタンダードの血管造影図に近づいています。
- VQスキャン（換気–灌流スキャン）は、放射性標識化学物質を使用して、吸入空気の位置を特定し、それを血流に一致させます。 肺の気流は良好であるが、肺の部分の血流が少ないか血流がない場合、これは血栓が存在する可能性があることを示唆しています。 この検査は通常、肺塞栓が存在しないことを示唆する正常と読まれます。 臨床状況に応じて低い確率で読むと、肺塞栓症の可能性が30％あります。 高確率の読み取りでは、肺塞栓症の可能性が90％以上になる可能性があります。 中間または不定の読み取り値は、その中間に位置します。 このテストに関連する重要な問題は、事前テストの確率と呼ばれます。 これは、臨床的状況（病歴、身体検査、およびその他の補助検査）により、肺塞栓症の可能性がある程度判断される可能性があることを意味します。 肺塞栓症の可能性が高い場合、VQスキャンはより正確であり、逆も同様です。
肺塞栓症の治療
胸の痛みや肺塞栓症を示唆する可能性のあるその他の症状で病院の救急部門や診療所に行くときは、診断がまだ確認されていないため、すべての治療が評価の最初から行われるわけではないことに注意してください。
胸痛のある患者は心臓モニターに乗せられ、通常IVが挿入され、検査室が描かれ、心電図（EKG、ECG）が注文されます。
肺塞栓症の一部の人々は重篤です。 息切れがひどく、血圧が低く、酸素濃度が低い。 血圧をサポートまたは上昇させ、血中の酸素を増加させるために、はるかに積極的な治療が行われています。
以下の治療は、肺塞栓症に最も頻繁に使用されます。
- 酸素はいくつかの方法で与えられます。 1つは、鼻カニューレと呼ばれる鼻孔の先端に挿入されるチューブを使用する方法です。
- 患者の酸素濃度が著しく低い場合、患者はマスクを介してより高い酸素流量を与えられます。
- 患者は息が非常に短いため、人工呼吸器による治療が必要になる場合があります。 気管（気管）に大きなチューブを配置し、患者の呼吸を補助または行う人工呼吸器（呼吸器）に接続します（通常、患者は手順を意識しないように鎮静されます）。
- 特に重度の症状がある患者では、血液を薄くする薬を投与することがあります。 これは、静脈から投与されるか、皮膚に直接注射されるか、口から摂取されます。
- ヘパリンは通常、最初に投与される薬です。 これはIVで与えられ、さらなる血餅形成の発生を止める働きをします。 IVを通じて継続的に投与されます。
- 別の同様の薬は、エノキサパリン（ロベノックス）、または低分子量ヘパリンと呼ばれます。 この薬は、皮下または皮下に投与されます。 12時間ごとに投与するだけでよく、毎回注射が必要です。 現在の傾向は、肺塞栓症の治療に低分子量ヘパリンを使用することです。 同様に、五糖、フォンダパリヌックス（Arixtra）も使用できます。
- ワルファリン（クマジン）と呼ばれる経口血液希釈薬は、通常、ヘパリンまたは低分子量ヘパリンが開始された直後に投与されます。 血液検査でワルファリンが血液を適切に薄くすることが示されるまで、薬は継続されます。 非常に安定した患者では、薬物管理の多くは外来患者の環境で行うことができます。
- 「血栓バスター」薬（血栓溶解薬とも呼ばれます）は、重症患者に投与されます。 目的は、肺の血管を塞いでいる血餅を破壊することです。 これらの薬は、大規模な肺塞栓症、血圧低下、または治療に反応しない重度の低酸素を伴う患者にのみ使用されます。 これらの薬剤の例は、レテプラーゼ（レタバゼ）、TPA、ストレプトキナーゼ、およびウロキナーゼです。
- 命にかかわる一部の症例では、患者はインターベンショナルラジオロジストにより放射線手術を受け、上記の血管造影図と同様にカテーテルが肺動脈に挿入されます。 この特別なカテーテルは、すぐに閉塞物を取り除き、血栓を破壊して吸い出すことができます。
肺塞栓症のフォローアップ
患者が退院した後、医師によって非常に綿密に監視されます。 患者は自分の状態を監視し、必要に応じて薬の調整を行うために医師と密接に連絡を保つ必要があります。
プロトロンビン時間と呼ばれる血液検査が監視されます。 各ラボ試薬は潜在的に異なる可能性があるため、患者の血液はラボの検査血液と比較されます。 臨床検査値に対する患者検査値の比率は、国際標準化比率またはINRと呼ばれます。 このテストでは、薬剤が達成している血液希釈のレベルを調べます。 最初に、患者の血液は数日ごとまたは毎週チェックされます。 INRが治療範囲の2〜3で安定すると、チェックの頻度は少なくなります（おそらく2〜4週間ごと）。
肺塞栓症の予防
肺塞栓症を予防する最善の方法は、前述の危険因子を回避することです。
肺塞栓症の頻繁な原因は、足に血液がたまり、血餅を形成し、それが壊れて肺に移動するときに、長い車または飛行機がトリップすることです。
- 車での旅行では少なくとも2時間ごとに停止し、足を伸ばして歩きます。
- 飛行機の長いフライトでは、血餅の形成を防ぐために、少なくとも1時間に1回立ち上がって通路を歩いてください。
- 手術後、脚部の筋肉のように機能する圧迫ユニットが脚に配置され、血餅の形成を助けます。 抗凝固薬も利用されています。
肺塞栓症の予後
肺塞栓症の人々の予後は多くの要因に依存します。 まず、おそらく最も重要なのは、血栓のサイズと位置です。 血栓が大きく、血管が塞がれるほど、状態は深刻になります。 特に迅速に診断および治療されない場合、大きな血餅または血餅が大きな血管を塞いでいるため、見通しが悪い場合があります。
- 一部の人々は、血栓が緩んで肺に行くとすぐに死ぬかもしれません。 さらに、血液中に酸素を取り込むことができないため、または血圧が低下するため、短期間で死亡する人もいます。
- 最初のエピソードを生き延び、適切な治療を受けることができる人は一般にうまくいきます。
- 肺塞栓症の人は通常、血液が十分に薄くなるまで数日間入院します。 その後、彼らは6ヶ月以上の間、血液希釈薬で維持されます。 生涯にわたる薬を必要とする患者もいれば、大きな血餅が肺に到達するのを防ぐために、大静脈に外科的に配置するフィルターを必要とする患者もいます。 これらのフィルターは下大静脈に配置され、現在多くのフィルターは取り外し可能な種類のものです。 これらは、患者が手術を必要とする場合、または出血があり、シンナーを受け取ることができない場合に特に示されることがあります。
CTスキャンマシンの写真
