破傷風の治療、原因、症状、ワクチンの副作用

破傷風の事実

破傷風は、 Clostridium tetaniによる創傷の汚染、および/または土壌および動物の糞便に生息するそれらが生成する胞子によって引き起こされる感染症です。 破傷風は何世紀にもわたって認識されてきました。 この用語は古代ギリシア語のテタノスとテイネインに由来し、緊張と伸張を意味し、 クロストリジウム・テタニが産生する毒素の影響を受ける筋肉の状態を表します。 原因菌であるクロストリジウム・テタニは、胞子と呼ばれる形で長年土壌で生きることができる丈夫な生物です。 細菌は、1889年に北里がドイツでR.コッホと働いていたときに最初に分離されました。 北里は破傷風の原因となる毒素も発見し、この病気に対する最初の防御ワクチンを開発しました。

破傷風は通常、創傷がクロストリジウム・テタニの細菌胞子で汚染されると発生します。 胞子が活性化され、グラム陽性菌に成長し、増殖して筋肉に影響を及ぼす非常に強力な毒素（テタノスパスミン）を生成すると、感染が続きます。 破傷風の胞子は、環境全体、通常は土壌、ほこり、動物の排泄物に見られます。 細菌が体内に入る通常の場所は、さびた釘、破片、または虫刺されによって引き起こされるような刺し傷です。 火傷または皮膚やIVの薬物アクセス部位の破損も、細菌の潜在的な侵入経路です。 破傷風は、環境との接触を通じて獲得されます。 人から人へは伝わらない。

破傷風は、重度で制御不能な筋肉のけいれんを引き起こします。 たとえば、顎は筋肉のけいれんによって「ロック」され、病気が「ロックジョー」と呼ばれることもあります。 重症の場合、呼吸に使用される筋肉がけいれんし、脳や他の臓器に酸素が不足し、死に至る可能性があります。

人間の病気は、細菌のクロストリジウム・テタニの胞子による創傷の感染の結果です。 これらの細菌は、破傷風の原因となる毒素（毒）破傷風パスミンを生成します。 テタノスパミンは、筋肉を制御する運動神経に結合し、軸索（神経細胞から伸びるフィラメント）に入り、脊髄または脳幹の運動神経の体に到達するまで軸索内を移動します（逆行性神経内輸送と呼ばれるプロセス）。 次に、毒素はシナプス（神経細胞間の信号伝達に重要な神経細胞間の小さな空間）に移動し、そこで神経末端に結合し、特定の抑制性神経伝達物質（グリシンとガンマアミノ酪酸）の放出を抑制または停止します。 運動神経には他の神経からの抑制信号がないため、筋肉の運動神経への化学信号が強まり、筋肉が巨大な連続的な収縮または痙攣で引き締められます。 テタノスパミンが創傷部位から血流またはリンパ管に到達すると、多くの異なる場所に沈着し、他の筋肉に同じ効果をもたらします。

米国では、広範な予防接種と慎重な創傷ケアのため、1995年以降、年間の総症例数は平均で年間約40〜50人です。アフリカ、アジア、南アメリカの発展途上国では、破傷風がはるかに多く見られます。 世界的な年間発生率は500, 000〜1百万件です。 世界中の新しい症例の大半は、第三世界の国々の新生児です。

• 病気は4つの可能なタイプを示すことができます：
  • 全身性破傷風は、すべての骨格筋に影響を及ぼす可能性があります。 4つのタイプの中で最も一般的で最も厳しい形式です。
  • 局所破傷風は、細菌に感染した傷の部分または傷の近くに筋肉のけいれんが現れます。
  • 破傷風は主に、頭部外傷または耳の感染後、顔の1つまたは複数の筋肉に急速に（1〜2日で）影響を与えます。 開口障害（「ロックジョー」）が発生する場合があります。 この病気は全身性破傷風に容易に進行する可能性があります。
  • 新生児破傷風は、生後1か月未満の赤ちゃん（新生児と呼ばれる）に影響を及ぼすことを除いて、全身性破傷風に似ています。 この状態は先進国ではまれです。

破傷風の原因は何ですか？

Clostridium tetaniは、世界中で土壌中に見られるグラム陽性rod状細菌です。 通常は休眠状態の胞子であり、増殖するとrod状の細菌になります。 栄養ロッドは通常、ロッドの一端に胞子を生成します（図1）。 生物は嫌気性と見なされます。つまり、生き残るために酸素を必要としません。

• 破傷風菌は、病気の原因となる細菌です。 バクテリアは、胞子（休眠）として、または増殖する栄養細胞（活動）として、2つの形で見つかります。
• 胞子は土壌、ほこり、動物の排泄物の中にあり、そこで何年も生き残ることができます。 これらの胞子は極端な温度に耐性があります。
• 破傷風胞子による創傷の汚染はかなり一般的です。 しかし、破傷風は、胞子が発芽し、外毒素を放出する活性な細菌細胞になったときにのみ発生します。
• 活性細菌細胞は、2つの外毒素、テタノリシンとテタノスパスミンを放出します。 テタノリシンの機能は不明であるが、テタノスパスミンが病気の原因である。
• この病気は、通常、皮膚の破損をもたらす急性傷害または外傷に続きます。 ほとんどの場合、穿刺傷、裂傷（切り傷）、または擦過傷（擦り傷）が原因です。
• 他の破傷風が起こりやすい損傷には、次のものがあります。
  • 凍傷
  • 手術
  • クラッシュ創傷
  • 火傷
  • 膿瘍
  • 出産
  • IV薬物使用者（針注射のサイト）
• 活力を失った（死んだ）組織（例えば、火傷やc傷）や異物（その中の破片）を伴う傷は、破傷風を発症するリスクが最も高くなります。
• 破傷風は、それに対して免疫化されていない人、またはワクチンの能動的ブースター投与で十分な免疫を維持できなかった人に発症する可能性があります。

図1：胞子形成を伴うClostridium tetaniの写真（ロッドの端に楕円形）。 出典：CDC / Dr。 ホールデマン

破傷風の危険因子は何ですか？

• 破傷風ワクチンまたは破傷風ワクチン追加ワクチンを入手しないと、破傷風のリスクが高くなります。
• 傷、火傷、凍傷、または皮膚の割れ目が汚れ、ほこり、または動物の糞にさらされると、破傷風のリスクが高まります。
• また、深く刺すような傷（さびたまたは汚れた爪を踏むことで得られる傷など）は、破傷風の発症のリスクが高くなります。 そのような創傷は医学的に「破傷風傾向のある創傷」と呼ばれることがある。 自然災害時の負傷を生き延びた人々（竜巻やハリケーンなど）は、複数の破傷風になりやすい傷を負っている可能性があります。 一部は患者に識別されないか、知られていない場合があります。

破傷風の症状と徴候は何ですか？

破傷風の特徴は、筋肉の硬直と痙攣です。 潜伏期間の中央値は7日間で、範囲は約4〜14日間です。 潜伏期間が短いほど、通常、症状はより重症になります。

図2：全身性破傷風の人の筋肉痙攣による後足緊張または背反の写真。 出典：CDC

• 一般的な破傷風では、最初の苦情には次のいずれかが含まれます。
  • 過敏性、筋肉のけいれん、筋肉痛、脱力感、嚥下困難がよく見られます。
  • 顔の筋肉がしばしば最初に影響を受けます。 開口障害またはロックジョーが最も一般的です。 この状態は、咀wingの原因である顎の筋肉の痙攣に起因します。 医学的に リサス・サードニクス と呼ばれるサードニック・スマイル は 、顔の筋肉のけいれんに起因する特徴的な特徴です。
  • 筋肉のけいれんは進行性であり、後肢の特徴的な背部の湾曲を含むことがあります（図2）。 筋肉のけいれんは、骨が折れ、関節が脱臼するほど激しい場合があります。
  • 重度の場合は、呼吸に関与する声帯の痙攣または筋肉が関与する可能性があります。 これが発生した場合、医療支援（人工呼吸器による機械的換気）がすぐに利用できる場合を除き、死亡する可能性があります。
• 頭部破傷風では、ロックジョーに加えて、少なくとも1つの他の顔面筋の衰弱が発生します。 これらの症例の3分の2で、全身性破傷風が発症します。
• 限局性破傷風では、けがの部位またはその近くで筋肉のけいれんが起こります。 この状態は、全身性破傷風に進行する可能性があります。
• 新生児破傷風は、新生児に影響を及ぼすことを除いて、全身性破傷風と同じです。 新生児はいらいらすることがあり、貧弱な吸血能力または嚥下困難があります。

破傷風の医者を呼ぶとき

いつ医者に電話するか

• 破傷風の予防接種が最新であるかどうかは、個人が知る必要があります。 多くの場合、プライマリケア医は予防接種の記録を持ち、その情報を人々に提供できる場合があります。
• 傷がある場合は、医師の診察を受ける必要があります。 破傷風に対する予防接種を受けていない場合、または10年ごとに破傷風ブースターショットを維持していない場合は、開いた傷口が破傷風になるリスクがあります。 多くの救急医は、患者が最後のブースターの日付を正確に思い出せない可能性があり、またすべての患者の免疫系がその後10年の保護を与えるわけではないため、患者の最後のブースターが5〜10歳の場合、破傷風ブースターを与えるよう助言しますワクチン。

いつ病院に行くか

• ほとんどの医師は、軽度の汚染で軽度の傷を治療できます。 さらに、ほとんどの医師は破傷風ワクチンをオフィスで管理しており、記録がある場合は、予防接種が不十分な人に予防接種を行うことができます。 患者の医師に連絡し、怪我や傷の後に病院の救急部門で治療を求めるべきかどうかについて、彼または彼女のアドバイスに従ってください。
• 傷が大きい場合、潰れた組織を含む場合、または重度に汚染されている場合は、評価のために最寄りの病院の救急部門に行く必要があります。 破傷風になりやすい傷がある場合は、破傷風ブースターと破傷風抗体の両方が必要になることがあります。 破傷風抗体は、破傷風になりやすい傷による免疫が不完全な人のために予約されています。
• 個人が最近負傷し、負傷でまたはその近くで筋肉のけいれんまたはけいれんを経験し始めている場合、彼らはすぐに病院の救急部門に行くべきです。
• 個人が嚥下に問題がある場合、または顔面の筋肉に筋肉のけいれんがある場合は、すぐに治療のために救急部門に行きます。

破傷風はどのように診断されますか？

全身性破傷風の診断は通常、臨床症状と以下の組み合わせを観察することで行われます：

• 皮膚の破損につながる最近の負傷の履歴（ただし、これは普遍的ではありません;ケースの70％のみが負傷を特定しています）
• 破傷風の予防接種が不完全
• 進行性の筋肉のけいれん（顔面領域、特にロックジョーから始まり、顔の外側に向かって進行し、身体のすべての筋肉を含む）
• 熱
• 血圧の変化（特に高血圧）
• 不整脈
• 局所的な破傷風では、最近の皮膚損傷またはその近くで痛み、けいれん、または筋肉のけいれんが発生します。
• 新生児は一般に過敏性の徴候、筋肉のけいれん、および液体を摂取する能力が乏しい（吸う反応が悪い）ことを示し、通常7〜10日齢の新生児に見られます。
• 破傷風の診断に臨床検査が使用されることはほとんどありません。 ただし、一部の参照検査機関では、患者の血清抗毒素レベルが保護されているかどうかを判断できるため、これらのレベルを検出する陽性検査では、破傷風の診断はほとんどありません。

破傷風を避けるための自宅でのセルフケア

• 皮膚の破損につながる傷は、石鹸と流水で洗浄する必要があります。
• 開いた傷はすべて破傷風になるリスクがあります。 屋外の物体や負傷者からの傷は、 C。tetaniの胞子を傷の中に入れるリスクが高くなります。
• 清潔で乾いた布を使用して、出血を止めます。
• 出血部位に直接圧力を加えて、失血を最小限に抑えます。
• チャンスをつかまないでください。 負傷者が破傷風ワクチンの状態に自信がない場合、または負傷に「汚れ」が含まれている可能性がある場合は、最寄りの救急医療センターに行く必要があります。

破傷風の治療は何ですか？

治療には2つの目的があります。成長を制限し、最終的に感染しているC. tetaniを殺し、毒素産生を排除します。 2番目の目的は、形成された毒素を中和することです。 毒素がすでに患者に影響を与えている場合、2つの目的は依然として重要ですが、患者にとっては支援策が必要になります。 これらの手順の概要は次のとおりです。

• 抗生物質（メトロニダゾール、ペニシリンG、ドキシサイクリンなど）が細菌を殺し、必要に応じて破傷風ブースターショット、場合によっては毒素を中和する抗毒素（破傷風免疫グロブリンまたはTIGと呼ばれる）
• 明らかな細菌の集まり（膿瘍）または異物を除去するための創傷洗浄。 患者が毒素関連の問題を示している場合、通常はTIGが最初に投与され、感染した創傷が操作されるとより多くの毒素を放出する可能性があるため、TIGが毒素を中和する間、創傷ケアが数時間遅れます
• 支援策
• 必要に応じて痛み止め
• 筋痙攣や筋弛緩薬を制御するためのジアゼパム（バリウム）などの鎮静剤
• 声帯または呼吸筋のけいれんが発生した場合の呼吸を支援する人工呼吸器のサポート
• 筋肉が絶えず痙攣するため、身体に対する代謝要求が増加するため、IVの水分補給

ファローアップ

破傷風から回復した人には、長続きする効果はありません。

破傷風を防ぐ方法

破傷風トキソイド（不活性化されたテタノスパスミン毒素）による能動免疫により、破傷風症例のすべての成人タイプの大部分を予防できます。 新生児の場合は、臍帯を切断するために使用される良好な衛生状態と慎重な滅菌技術により予防され、その後（2ヶ月）積極的な予防接種が開始されます。 米国疾病管理予防センター（CDC）が推奨する2つの主要なワクチンがあります。 小児集団では、DTaP（ジフテリア、破傷風、無細胞百日咳混合ワクチン）が使用されます。 非免疫の成人および追加免疫ショットには、Tdap（破傷風およびジフテリアと無細胞百日咳の混合ワクチンの減少量）が推奨されます。 TCDは百日咳（百日咳）の症例が過去10年間で増加していたため、古いCD混合ワクチンよりも（CDCにより）推奨されました。

DPTは、この混合ワクチンの説明に使用されることはまれです。 DPTは混合ワクチンを表しますが、無細胞百日咳抗原ではなく細胞百日咳抗原を含み、2002年以降米国では使用されていません。 現在の指定はDTaPです。 さらに、DPTは、オランダでは別の種類の混合ワクチンであるジフテリア、百日咳、およびポリオの略語です。

• 部分的に予防接種を受けた成人および予防接種を受けていない成人は全員、破傷風の予防接種を受ける必要があります（以下を参照）。
• 予防接種を受けていない成人の最初のシリーズには、Tdapの3つの用量が含まれます。
  • 1回目と2回目の投与は4〜8週間間隔で行われます。
  • 3回目の投与は、2回目の投与から6ヶ月後に行われます。
  • その後、10年ごとに追加接種が必要です。
• 子供の場合、予防接種スケジュールでは、DTaPの5回の投与頻度が求められます。
  • 2、4、6、および15〜18か月齢で1回投与します。
  • このDTaPシリーズは、子供が4〜6歳の間に最終用量で完成します。
  • Tdapの追加ブースターは、最終DTaP投与後10年ごとに投与されます。 DTaPの投与量を逃した子供にはTdap投与量を与えることができますが、投与スケジュールの選択は患者の医師が決定する必要があります。
  • CDCによると、妊娠はTdapまたはTdワクチンの禁忌とは見なされません。

完全に免疫化されておらず、破傷風になりやすい傷がある場合は、破傷風抗体（ヒト破傷風免疫グロブリンまたはTIG）に加えて、破傷風ブースターを投与する必要があります。 破傷風抗体（TIG）は、病気に対する短期的な保護を提供します。 併用ワクチン（DTaPまたはTdap）に敏感な患者には、破傷風に対する他のワクチン（Tdなど）が利用可能ですが、患者の医師が投与スケジュールを決定する必要があります。

• ワクチンの副作用：ワクチンの注射はやや痛みを伴います（筋肉に異物を挿入する、筋肉量を広げてワクチンの量、体の免疫応答などの余地を作るなどの複数の要因による痛みがあります）が、その痛みは決してありません人々が予防接種を受けたり、ブースターショットを得たりすることを防ぎます。 ほとんどの場合、痛みは長続きしません。 まれに、より深刻な副作用が生じる場合があります（破傷風トキソイドアレルギー）。 これらの個人は破傷風ブースターショットを取得するべきではありませんが、治療のアドバイスについては医師に相談してください。 破傷風トキソイドは血小板数を低下させ、血栓を形成する人の能力を低下させる可能性があるため、GI問題および/またはGI出血のある患者はより悪い症状を示すことがあります。 以下の他の副作用セクションを参照してください。

破傷風の予後はどうですか？

• 全体として、全身性破傷風の約25％〜50％が死亡します。
• 症状がすぐに現れると、病気はより深刻になります。
• 高齢者と非常に幼い子供は、より重症の傾向がある傾向があります。 65歳以上の人は、感染により死亡する可能性が高くなります。
• 集中治療は、重症の場合の予後を改善します。
• 死は通常、呼吸不全または心調律の乱れによるものです。
• 世界中の新生児死亡に関するデータは、多くの国で不十分なデータ収集のため完全ではありません。 しかし、数人の研究者は、死亡率が約60％〜80％の範囲であることを示唆しています。

破傷風ワクチン （ショット）合併症（副作用）

DTaPとTdapの問題は、軽度から重度まであります。 良いニュースは、深刻な問題（発作、com睡、脳損傷、神経の問題、または重度のアレルギー反応）が100万回に1回の予防接種で発生することです。 多くの研究者は、重篤な合併症は非常にまれであり、実際にワクチン投与に関連していることを証明するのは難しいと考えています。 その結果、大半の医師がワクチンの使用を主張し続けています。

DTaPの最も頻繁な軽度の副作用は、痛み、発熱、子供のむかつき、注射部位の発赤または腫れです。 4人に1人の子供がこれらの効果の一部またはすべてを示すことがあり、4回目または5回目の投与後にそれらがより一般的になる可能性があります。 その他の軽度の問題（疲れた感じ、食欲減退、嘔吐、気分が悪くなる）は、射撃の1〜3日後に発生する可能性があります。 むかつきが最も頻繁に発生し（3人に1人）、その後、疲労感と食欲減退（10人に1人）が続きますが、嘔吐はまれです（約50人に1人）。 DTaPの中程度またはまれな影響は、発作または高熱（105 F以上）です。 これらは、予防接種を受けた子供14, 000人のうち約1人に発生します。

Tdapの最も頻繁な軽度の副作用は、痛み、発赤、頭痛、悪寒、嘔吐または下痢を伴う吐き気、リンパ節の腫れ、関節痛、および軽度の発熱です。 軽度の副作用は、思春期および成人の4人に3人から3人に約2人に起こり、25人の青年および成人100人に1人に軽度の発熱（100.4 F）が生じることがあります。 Tdapの中程度の副作用は、痛み、発赤、腫れ、吐き気、嘔吐、下痢、および102 F以上の発熱です。 発赤、腫れ、および痛みは、成人（25〜100人に約1人）よりも青少年（16〜20人に約1人）でわずかに頻繁に発生します。 成人250人に1人の発熱と成人100人に1人の胃腸の副作用と比較して、発熱と胃腸の副作用（青年100人あたり約1〜3人）でも同様の頻度が見られます。

DTaPおよびTdapのほとんどの軽度の副作用は通常、治療を必要とせず、24時間以内になくなります。 中等度の副作用は対症的に治療される場合がありますが、高熱または発作のある子供は評価され、場合によっては医師による治療が必要です。 子供の痛みや発熱の治療にアスピリンを使用しないでください。

予防接種の禁忌はほとんどありません。 重篤なアレルギー反応（アナフィラキシー、com睡、または発作）を引き起こす患者に以前に現れたトキソイドアレルギーは、ワクチンの主要な禁忌です。 他の理由は、以前のワクチン接種から通常6週間以内に通常何人かの患者で発生した病気（例えばギランバレー症候群）に起因するかもしれません。 これらのまれにしか見られない患者の管理には、感染症の専門医との相談が役立つ場合があります。

最後に、DTaPとTBの「ショット」を混同する人もいます。 DTaPはワクチンです。 米国では、結核の「発作」は、結核の原因となる細菌に対する免疫応答が発生したかどうかを判断するのに役立つ皮膚テスト（PPDテストと呼ばれます）の俗語です。 PPDテストは、ワクチンまたはワクチン接種ではありません。 免疫学的皮膚テストです。 PPDテストのより詳細な説明については、以下の情報セクションの最後の引用を参照することをお勧めします。