原発性胆汁性肝硬変（pbc）疾患の食事と平均余命

原発性胆汁性肝硬変（PBC）について知っておくべきことは？

原発性胆汁性肝硬変（PBC）の医学的定義は何ですか？

• 原発性胆汁性肝硬変（PBC）は、進行性の炎症と肝臓内の小さな胆管の破壊を特徴とする慢性（長期）疾患です。

胆管とは何ですか？

• 胆管は、肝臓からより大きな肝臓の管へ、そして人が食べるまで胆汁が保管される胆嚢に胆汁を運ぶ小さなチューブです。 その後、胆汁は胆嚢から総胆管を通って小腸に放出され、そこで吸収のために食物を分解します。 栄養素は体の使用のために小腸で吸収されます。
• 配管システムは、小枝が大きな枝に接続する小さな枝に接続する木のように、ますます大きな口径のダクトに接続する非常に小さな口径のダクトから肝臓で始まります。 実際、このシステムはしばしば胆管ツリーと呼ばれます。 まだ肝臓内にある大きな左右の胆管は、肝臓の外側から胃のすぐ先の小腸まで伸びているさらに大きな総胆管につながっています。 総胆管は、胆嚢管によって胆嚢に接続します。
• 胆嚢は、胆管系のナシ型の拡張可能な嚢様器官です。 分岐した胆管は、門脈管と呼ばれる肝臓内の特別な組織を通り、管の導管のように働きます。 実際、胆管を含む分枝門脈には、肝臓に出入りする血管も含まれています。
• 胆管は胆汁を運びます。胆汁は、肝細胞（肝細胞）によって生成され、胆管を通り小腸に流れるときに胆管内層（上皮）細胞によって変化します。
• 胆汁には、胆汁酸と呼ばれる脂肪の消化と吸収に必要な物質、および色素ビリルビンなどの老廃物である他の化合物が含まれています。 （ビリルビンは、古い赤血球からのヘモグロビンの分解によって生成される黄橙色の化合物です。）
• 胆汁は食事と食事の間に胆嚢に貯蔵され、食事の消化中に小腸に排出されます。

PBCの初期兆候は何ですか？

• PBCの炎症は、肝臓の門脈管で始まり、これらの領域の小さな胆管に関係します。 小さな胆管の破壊は、腸への胆汁の通常の流れをブロックします。 胆汁の減少した流れの医学用語は胆汁うっ滞です。 （胆汁は胆汁を意味し、うっ滞は血流の障害または減少を意味します。）
• 胆汁うっ滞はこの病気の非常に重要な側面です。 炎症がこれらの胆管の多くを破壊し続けると、炎症は広がり、近くの肝細胞（肝細胞）を破壊します。 肝細胞の炎症性破壊が進行するにつれて、瘢痕組織（線維症）が形成され、破壊領域全体に広がります。
• 進行性の炎症、瘢痕、および肝細胞（肝臓細胞）内に閉じ込められた胆汁の毒性の複合効果は、肝硬変に至ります。 肝硬変は、肝臓の広範囲の瘢痕と瘢痕内で自身を再生（再生）する肝細胞のクラスター（結節）の両方がある病気の段階として定義されます。
• 肝硬変はPBCの後期にのみ発生するため、原発性胆汁性肝硬変という名前は、実際には病気の初期段階の患者の誤った呼び名です。 しかし、PBCのより技術的に正確で熱心な用語である慢性非化膿性破壊性胆管炎は、これまで広く使用されたことはなく、PBCに取って代わる可能性は低いです。

原発性胆汁性肝硬変の発生率

PBCは、女性に不釣り合いに影響を与える病気であり、すべての男性に10人の女性が病気にかかっています。 また、奇妙なことに、小児期に診断されたことがない成人期の病気でもあります。 診断は、約30〜60歳の中間年齢の女性で最も頻繁に行われます。 PBCは珍しい病気であると考えられていますが、まれではありません。 調査によると、特定の時点でのPBCの人の数（病気の有病率と呼ばれる）は、さまざまな国の人口100万人あたり19から251人の範囲にあります。 これらの数値を調整して、PBCが成人のみに見られ、罹患者の90％が女性であるという事実を補正する場合、計算される有病率は、女性100万人あたり約25から335、男性100万人あたり2.8から37です。

PBCの最大かつ最高の長期研究は、イングランド北部で実施されています。 彼らの調査結果は、PBCの新しい症例数（病気の発生率と呼ばれる）が、1976年の人口100万人あたり16から1994年の100万人あたり251に着実に増加していることを示しています。または、PBCの発生率と有病率が世界中で上昇しているという信念に反論する。

1987年から1994年にかけてイングランド北部で実施された包括的な研究は、PBCの人を見つけるために特別に設計されました。 PBCの診断のための厳格な基準を使用して、合計770人の患者を特定しました。 このうち、PBCに新たに診断された人の数は、この7年間で468人でした。したがって、PBCに関心のある臨床研究者は、この同じ地域でほぼ20年間にわたってPBCの広範な疫学（原因および分布）研究を実施しました。 このような集中的な努力は、PBC患者数の明らかな増加が実際の増加であるという見解を強く支持しています。

原発性胆汁性肝硬変の症状は何ですか？

PBC患者の症状と身体的兆候（所見）は、次の理由によりこれらの症状に分けることができます。

• PBC自体
• PBCの肝硬変の合併症
• しばしばPBCに関連する病気

原発性胆汁性肝硬変、その関連疾患、および肝硬変の合併症の複数の徴候と症状（症状）

原発性胆汁性肝硬変	関連疾患	肝硬変の合併症
疲労	甲状腺機能障害	浮腫と腹水
かゆみ	シッカ症候群	静脈瘤からの出血
代謝性骨疾患	レイノー現象	肝性脳症
黄色腫	強皮症	脾機能亢進
脂肪とビタミンの吸収	関節リウマチ	肝細胞癌
黄疸	セリアック病
色素沈着過剰	炎症性腸疾患
	尿路感染

ただし、PBCを患っている人は、ほとんど症状がありません。 イギリス北部のPBC患者770人を対象とした大規模な研究では、診断時に56％に症状はありませんでした 。

原発性胆汁性肝硬変の危険因子は何ですか？

PBCを開発するための危険因子の特定は重要な優先事項であるはずですが、この分野では驚くほどほとんど研究が行われていません。 2002年の調査では、米国政府の国民健康栄養調査の質問を使用しました。 この調査では、199人のPBC患者の回答と、171人の兄弟姉妹および141人の患者の友人の回答を比較しました。 予想されたように、PBCの患者は圧倒的に女性（10対1女性対男性）であり、平均年齢は53歳でした。

患者は、17.4％のシッカ症候群や12.5％のレイノー現象を含む他の自己免疫疾患の頻度が高いことを報告しました。 興味深いことに、6％が少なくとも1人の他の家族にPBCがあったと報告しました。 統計分析では、コントロールとしての友人と比較した患者のPBC発症リスクは次のとおりであることが示されました。

• 他の自己免疫疾患を患っていたことで492％増加
• たばこを吸ったことが204％大きい
• 扁桃摘出術を受けたことで186％増加
• 尿路感染症または膣感染症を患った女性の間で212％高い。

PBCのない兄弟と比較した場合、PBC患者でも同様のリスクの増加が見つかりました。

原発性胆汁性肝硬変の原因は何ですか？

PBCの原因は不明のままです。 現在の情報によると、原因は自己免疫、感染、または遺伝的（遺伝的）素因を伴う可能性があり、単独または何らかの組み合わせで作用します。 PBCの原因を完全に理解するには、2種類の情報が必要です。 病因と呼ばれるものの1つは、開始（トリガー）イベントの識別です。 もう1つは、病因と呼ばれ、トリガーイベントが胆管および肝細胞の炎症性破壊に至る方法（メカニズム）の発見です。 残念ながら、PBCの病因も病因もまだ定義されていません。

以下のトピックは、PBCの原因に関連しています。

• 自己免疫の役割は何ですか？
• 抗ミトコンドリア抗体（AMA）とは何ですか？
• AMAは胆管と反応しますか？
• PBCの胆管の破壊の原因は何ですか？
• 感染の役割は何ですか？
• 遺伝学の役割は何ですか？

自己免疫の役割は何ですか？

PBCは、ほとんどの専門家が自己免疫疾患であると推定しています。自己免疫疾患は、体の組織が自身の免疫（防御）システムによって攻撃されたときに発生する病気です。 （ 自動は自己を意味します。）1型糖尿病は、ある種の一過性感染（後に消失する）が感受性（遺伝的素因）の人の免疫反応を引き起こす自己免疫疾患の一例です。 糖尿病におけるこの特定の免疫反応は、インスリンを産生する膵臓の細胞を選択的に破壊します。

PBCも同様に自己免疫疾患であるという概念を支持する強力な証拠にもかかわらず、PBCのいくつかの特徴は自己免疫に特徴的ではありません。 たとえば、他のすべての自己免疫疾患は小児と成人の両方で発生しますが、すでに述べたように、PBCは小児期に診断されたことはありません。 しかし、PBCおよびその他の自己免疫疾患は、 自己抗原と呼ばれる体の自身のタンパク質と反応する抗体（血液および体の分泌物に見られる小さなタンパク質）に関連しています。

原発性胆汁性肝硬変と古典的な自己免疫疾患の比較

特徴	原発性胆汁性肝硬変	古典的な自己免疫
主に女性	はい	はい
診断時の年齢	大人だけ	子供と大人
自己抗体	はい	はい
認識される抗原 自己抗体による	制限付き（少数）	多様な（多くの
HLA（ヒトリンパ球 抗原）協会	弱い	強い
他との関係 自己免疫疾患	はい	はい
薬物に対する反応 免疫システムを抑制する	悪い	良い

Bリンパ球と呼ばれる特定の種類の白血球は抗体を作ります。 抗体は、抗原（抗体の産生を引き起こすことができる物質）と呼ばれる特定のタンパク質標的を認識します。自己免疫の議論を容易にするために、まず、より一般的なタイプの免疫で何が起こるかを見てみましょう。 この通常のタイプの免疫を生成するには、新しい抗原または外来抗原が必要です。 ワクチン、感染性生物（ウイルスや細菌など）、または外科的に移植された組織には、このような外来抗原が含まれています。 そのため、例えば、破傷風を予防するために人が初めてワクチン接種されると、その人は外来抗原である破傷風タンパク質に新たにさらされます。 それではどうなりますか？

まず、体の組織内の特殊な細胞が破傷風タンパク質を吸収して消化します。 次に、タンパク質フラグメントは、HLA複合体によって生成されるHLA分子と呼ばれる特別な分子に付着します。 （HLAは、Human L eukocyte A ntigenの略語です）。 HLA複合体は、染色体6に位置する遺伝遺伝子のグループです。HLA分子は、人の免疫応答を制御します。 次に、HLA分子に結合したタンパク質（抗原）フラグメントが、Tリンパ球と呼ばれる特殊な白血球を作用（活性化または刺激）します。 その後、Tリンパ球は増殖（再生）し始め、化学シグナルを環境に分泌します。

Bリンパ球と呼ばれる別のタイプの白血球も写真に入ります。 Bリンパ球の表面には、 未消化の破傷風抗原に直接結合できる免疫グロブリン（Ig）と呼ばれる分子があります。 免疫システムの重要な部分である免疫グロブリンは、細菌などの異物に付着し、それらを破壊するのを助ける抗体です。 この結合により、Bリンパ球が活性化されます。つまり、Bリンパ球が作用する準備が整います。 一方、活性化されたTリンパ球の上記分泌化学物質は、Bリンパ球のヘルパー信号を提供します。 このシグナルは、刺激性破傷風抗原を正確に認識する免疫グロブリン（特異抗体）の分泌を開始するようBリンパ球に伝えます。

ここで一番下の行は、破傷風タンパク質に特異的に結合して不活性化する抗体が、免疫した人が破傷風を発症するのを防ぐということです。 さらに、Tリンパ球とBリンパ球の両方が、 記憶細胞として体内に存在します。 これは、人がワクチンのブースターショットを持っているときはいつでも、破傷風抗原に対する抗体の量を増やすことを覚えていることを意味します。 だから、それは一般的なタイプの免疫で起こることです。

対照的に、 自己免疫では 、Bリンパ球によって産生される自己抗体は、外来抗原ではなく自己または自己抗原に対して反応します。 この反応では、活性化されたBリンパ球は、活性化されたTリンパ球によって分泌される化学物質の助けをまだ必要とします。 ヒトの免疫システムは、ほぼ無限の数の抗原を認識することができますが、通常は自己抗原を認識または応答しません。 自己に対する免疫反応の予想されない欠如は、寛容と呼ばれます。

したがって、PBCを含むすべての自己免疫疾患では、Tリンパ球とBリンパ球の両方によって認識される自己抗原に対する耐性（免疫応答の欠如）が欠損します（失われます）。 言い換えれば、自己抗原に対する免疫反応が起こります。 さらに、自己免疫疾患では、Bリンパ球は最初に単一の自己抗原を認識する自己抗体を産生します。 しかし、時間とともに、Bリンパ球は、最初の自己抗原とは異なる追加の自己抗原を認識する新しい自己抗体を産生します。 ただし、PBCは、このシーケンスが発生しない唯一の自己免疫疾患とされています。 言い換えれば、PBCでは、自己抗体は最初の自己抗原のみを認識します。

抗ミトコンドリア抗体（AMA）とは何ですか？

PBC患者の95％から98％は、ミトコンドリアの内層と反応する血液中に自己抗体を持っています。 これらの自己抗体は、抗ミトコンドリア抗体（AMA）と呼ばれます。 ミトコンドリアは、肝臓や胆管の細胞だけでなく、 すべての細胞の内部に存在するエネルギー工場です。 ミトコンドリアは、肺から血液中に運ばれた酸素を燃料として使用してエネルギーを生成します。 AMAは、ミトコンドリアの内層内のマルチ酵素複合体（酵素のパッケージ）に含まれるタンパク質抗原に結合します。 マルチ酵素複合体は、生命に必要な重要な化学反応を生成します。 これらの複合体は、複数の酵素ユニットで構成されているため、マルチ酵素と呼ばれます。

AMAは、E2と呼ばれるこのマルチ酵素複合体の成分に対して特異的に反応します。 PBCでは、AMAはピルビン酸デヒドロゲナーゼ複合体（PDC）と呼ばれる多酵素の1つのE2成分と優先的に反応します。 したがって、抗原はPDC-E2と呼ばれます。 これすべての実際的な重要性は、AMAの検出のための診断テストで、以下で説明するように、現在PDC-E2抗原が使用されていることです。 PDC-E2抗原はM2とも呼ばれ、PBCに関心のある研究者によって発見された2番目のミトコンドリア抗原として指定するために導入された用語です。

AMAは胆管と反応しますか？

胆管がPBCの破壊の主な標的である限り、AMAが胆管の上皮細胞の内層と反応するかどうかが質問されました。 そこで、研究者はPDC-E2に対する抗体を調製しました。 予想どおり、彼らはこれらの抗体が細胞内のミトコンドリアに結合することを発見しました。 しかし、確かに、最近の情報は、これらのAMA自己抗体が、ミトコンドリアの外側にあるが胆管の内側の上皮細胞内にあるPDC-E2にも結合することを示唆しています。 実際、これらの細胞はPBCの破壊の主な標的です。

胆管上皮細胞内でのこのPDC-E2の蓄積は、PBC患者の肝臓でのみ観察され、正常な肝臓や他の種類の肝疾患の患者の肝臓では観察されません。 興味深いことに、血液中にAMAを持たないPBC患者の2〜5パーセントの肝臓でも観察されました（AMA陰性PBC）。 さらに、これらの抗体が胆管上皮細胞に強く結合することは、移植された肝臓におけるPBCの再発の最も早い兆候であることがわかった。 （PBCは、肝移植によって治療されることがありますが、これについては後で説明します。）

これらの観察は、抗体が実際に感染性病原体からの抗原と反応しているという推測に至った。 その考えは、PBC患者の胆道上皮細胞に感染因子が存在し、移植された肝臓の胆汁細胞にも感染因子が感染する可能性があるというものでした。 （感染の役割に関する以下のセクションを参照してください）。

PBCの胆管の破壊の原因は何ですか？

AMAは、PBC患者の診断マーカーとして非常に重要です。 それにもかかわらず、AMA自体が小さな胆管の内側を覆う胆管上皮細胞の破壊を引き起こすという証拠は存在しません。 血液中のAMAの存在も量（力価）も、胆管の炎症性破壊とは関係がないようです。 実際、動物をPDC-E2抗原で免疫すると、肝臓または胆管の損傷なしにAMAが産生されます（病理学）。

それでは、PBCの胆管が破壊される原因は何ですか？ PBC患者の肝生検の検査は、Tリンパ球が小さな胆管を取り囲み、浸潤していることを示しています。 したがって、Tリンパ球は、管の内側を覆う胆管上皮細胞の死と胆管の破壊の原因であるように見えます。 標的細胞（胆管上皮細胞など）を直接殺すことができるTリンパ球は、細胞傷害性Tリンパ球と呼ばれます。つまり、これらのT細胞は標的細胞に対して毒性があります。 そして実際、細胞傷害性Tリンパ球は、肝生検で胆管に侵入し、胆管上皮細胞が死にかけている領域に存在することが観察されています。

胆管を囲む他のTリンパ球は、胆汁上皮細胞の死を引き起こす化学物質を産生することが知られています。 これらの化学物質の一部は、実際に胆管上皮細胞自体を刺激して、より多くのTリンパ球を引き付ける小さなタンパク質を分泌します。 逆説的に、胆道上皮細胞によるこの反応は、悪循環のように、胆管にさらに大きな損傷をもたらす可能性があります。

PBC患者の炎症肝臓から単離されたTリンパ球の最近の研究は、これらのTリンパ球が実際に胆管上皮細胞を殺すことができることを示しています。 さらに、Tリンパ球の多くはPDC-E2の消化断片を認識しました。 これらの観察は、これらの細胞がTリンパ球が反応するHLA（ヒトリンパ球抗原）分子にPDC-E2抗原を表示するため、Tリンパ球が胆管上皮細胞を攻撃する可能性（仮説）を示唆しています。 ただし、この仮説を裏付ける直接的な証拠はありません。 事実、侵入性の破壊的なTリンパ球によって認識される胆管上皮細胞上の実際の抗原はまだ決定されていないということです。 しかし、胆管上皮細胞には、細胞間接着分子-1などの分子が含まれています。これらの分子は、活性化Tリンパ球が殺す細胞に接着するために必要です。

感染の役割は何ですか？

PBCがウイルス、細菌、または真菌の感染によって引き起こされる可能性は、多くの研究を生み出しています。 今日まで、PBCが感染症であることや、自己制限（非持続）感染によって引き起こされることを決定的に示したものはありません。 明らかに、PBCは既知の肝炎ウイルスによる感染とは関係ありません。 さらに、肝疾患を引き起こす可能性のある新しいウイルスは、PBCの個人で優先的または排他的に発見されたものはありません。

調査員は現在、PBC患者の胆道上皮細胞にレトロウイルスと呼ばれるウイルスのクラスに属する感染性ウイルスが含まれている可能性があることを示唆する調査を進めています。 （ヒト免疫不全ウイルス、HIVはレトロウイルスの例です。）これらの研究は、PBCを持つ人々の胆管上皮細胞でレトロウイルスの遺伝子断片を特定しました。 それにもかかわらず、PBCがレトロウイルス感染によって引き起こされているかどうかの重要な質問に答えるには、さらなる研究が必要です。

PBCが細菌の感染によって引き起こされる可能性は、何十年もの間臨床研究者を魅了してきました。 ほら、ほ乳類の細胞のミトコンドリアは進化の過程でバクテリアから派生したものです。 したがって、多くの細菌には、PBCを持つ個人に見られるAMAと反応する抗原が含まれています。 これらの細菌の一部は、尿路感染症が再発しているPBC患者の尿から培養されています。 興味深いことに、後述するように、再発性尿路感染症はPBCを発症する危険因子として認識されています。

尿路感染とPBCのこの関連により、細菌感染が自己免疫反応に発展する免疫応答を引き起こす可能性があるという推測が導かれました。 この推測はもっともらしいが、現在、この一連の出来事がPBCで発生するという直接的な証拠はない。 実際のところ、あらゆる種類の細菌の存在について肝臓をスクリーニングする分子技術が現在存在しています。 これまでのところ、これらの種類の研究では、PBCの慢性細菌感染の証拠は見つかりませんでした。

別の興味深い可能性は、ウイルス、細菌、真菌、または寄生虫の感染により、ミトコンドリアのタンパク質抗原を模倣する外来タンパク質が導入される可能性があることです。 これらの外来タンパク質に対する免疫応答は、模倣された自己タンパク質と反応する抗体とTリンパ球を発生させ、それにより自己免疫をもたらします。 言い換えれば、体の免疫系は外来タンパク質に反応しますが、それ自身のミトコンドリアタンパク質に対して反応します。 この現象は分子擬態と呼ばれます。

分子擬態の最良の例の1つは、リウマチ熱です。 この状態は、連鎖球菌の細菌感染に対する免疫応答によって引き起こされる、皮膚、関節、および心筋を含む自己免疫反応です。 現在、リウマチ熱は通常、連鎖球菌性咽頭炎の数週間以内に診断されます。 したがって、医師は、分子擬態が理解される前に、2つのイベント（連鎖球菌感染とリウマチ熱）の関係を認識していました。 ただし、PBCは通常、長年診断されない可能性のある、より微妙な状態です。 したがって、PBCで一過性の感染が分子模倣を引き起こして自己免疫反応を引き起こす場合、感染と自己免疫疾患の関係は簡単に見逃される可能性があります。

遺伝学の役割は何ですか？

PBCは遺伝により、病気の親から子供に伝染しません。 したがって、PBCは、たとえば糖尿病のような古典的な遺伝性（遺伝性）疾患ではありません。 しかし、明らかに、私たちの免疫システムの遺伝子は、細菌やウイルスの感染に対する人間の反応を制御します。 免疫系の遺伝子は、自己免疫疾患を発症するリスクも制御します。 研究では、PBCと免疫系の特定の特定の遺伝遺伝子との間にいくつかの弱い関連があることが示されています。 PBCを持たない多くの人々もこれらの同一の免疫遺伝子を持っているという事実は、遺伝子自体は患者が病気を発症するかどうかを決定しないことを示しています。

したがって、いくつかの免疫遺伝子はPBCにかかりやすくなりますが、追加のイベントがなければ病気は発生しません。 それに加えて、特定の他の免疫遺伝子が病気の進行を制御する可能性があります。 これらの遺伝子は、PBCの初期段階の個人よりも進行したPBCの個人でより一般的です。 実際、最近、免疫シグナル伝達に関与する追加の遺伝子が、感受性と疾患進行の両方のマーカーであることが判明しました。 現在、近親者もPBCに罹患している個人に対して実施されている研究により、 どの遺伝子がPBCの感受性と進行に関連しているかが正確に明らかになる可能性があります。

原発性胆汁性肝硬変自体による症状

PBCに起因する次の症状（症状と所見）について説明します。

• 疲労
• かゆみ
• 代謝性骨疾患
• 黄色腫
• 黄疸
• 色素沈着過剰
• 悪性腫瘍

疲労

PBCの最も一般的な症状は疲労です。 ただし、疲労の存在と重症度は、肝疾患の重症度とは一致（相関）しません。 著しい疲労は、睡眠障害またはうつ病の原因または結果のいずれかであることに注意する必要があります。

肝臓の炎症に伴う疲労は、多くの場合、1日の最初の半分から3分の2の間の通常のエネルギーと、その後の休息または活動の大幅な低下を必要とするエネルギーの大幅な損失によって特徴付けられます。 したがって、午前中に疲れ果てたと報告された場合、睡眠不足とうつ病がPBCではなく疲労の原因である可能性があります。 PBCを持つほとんどの人は、仮眠は彼らを若返らせないと報告しています。 逆に、PBCを持つ多くの人々は、エネルギーを失うことなく、不可解なことに時折経験します。

要約すると、PBCの肝臓の炎症による疲労の主な特徴は次のとおりです。

• 朝は疲労がしばしばない
• 一日の後半にエネルギーが急激に減少する
• 休憩時間で若返りません
• 疲労のない日

かゆみ

PBCの疲労とほぼ同じように、皮膚のかゆみ（掻pr）が病気のある時期に大多数の人に影響を与えます。 かゆみは、病気の過程の早い時期に起こる傾向があります。 実際のところ、かゆみはPBCの初期症状にさえなる可能性があります。

PBCの女性の中には、以前の妊娠の最後の三半期（3ヶ月）にPBCを知る前にかゆみを経験した人がいることに注目するのは興味深いことです。 妊娠の胆汁うっ滞と呼ばれる状態では、最後の三半期にそうでなければ正常な女性の一部が、分娩後に胆汁うっ滞とかゆみを発症します。 （胆汁うっ滞は胆汁流量の減少を意味することを忘れないでください。）もちろん、妊娠の胆汁うっ滞のあるほとんどの女性はPBCを発症しません。 しかし、PBCと診断された一部の女性は、以前の妊娠中にそのようなかゆみを経験したことがあります。

特徴的に、PBCのかゆみは、手のひらと足の裏で始まります。 後で、それは体全体に影響を与える可能性があります。 強度は概日リズムで変動します。つまり、かゆみは夜間に悪化し、日中に改善する可能性があります。 夜間のかゆみは睡眠を妨げ、睡眠不足、疲労、うつ病につながる可能性があります。 まれに、かゆみがひどく、治療に反応しないため、自殺する場合があります。 長時間のかゆみやひっかきは、皮膚のひっかき傷（擦過傷）、肥厚、黒ずみを引き起こします。

かゆみの原因（病因と病因）は不明のままです。 前述のように、胆汁酸は通常、肝臓から胆管を通って腸に胆汁として運ばれます。 その後、ほとんどの胆汁酸は腸で再吸収され、肝臓に戻って再処理およびリサイクルされます。 したがって、胆汁うっ滞では、胆汁酸が肝臓から戻って血液に蓄積し、数年間、かゆみの原因であると推定されていました。 しかし、現代の研究では、PBCやその他の胆汁うっ滞性肝疾患のかゆみは胆汁酸によって引き起こされるという考えに反論されています。

最近、かゆみは、エンドルフィンの蓄積によると考えられています（エンドルフィン、神経のモルヒネの天然受容体（受容体）に付着（結合）する天然物質）。 皮膚の神経がかゆみの感覚を運びます。 実際、モルヒネまたはエンドルフィンの神経への結合をブロックする薬剤で治療された一部の人々でかゆみが改善したという発見は、この考慮事項を支持しました。 しかし、多くの患者はこれらの遮断薬に反応せず、他の原因またはメカニズムがかゆみの発生に関与していることを示唆しています。

代謝性骨疾患

PBCの人は、足、骨盤、背中（背骨）、または腰の骨に痛みを感じることがあります。 この骨の痛みは、骨粗鬆症（骨が薄いと呼ばれることもあります）または骨軟化症（軟骨）の2つの骨疾患のいずれかから生じます。 PBCの人は、同じ年齢と性別の普通の人と比べて、骨の石灰化が不十分である可能性が高くなります。 しかし、骨粗鬆症または骨軟化症のほとんどの人は、骨痛がありません。 それでも、少数の人は、しばしば骨折のために激しい痛みを経験します。

石灰化不良の骨（骨減少症）は、骨粗鬆症と骨軟化症の両方の特徴です。 しかし、骨粗鬆症における骨減少症の原因は知られていないが、閉経後の女性では骨粗鬆症の発症が加速する傾向がある。 骨粗鬆症では、骨からのカルシウムとタンパク質の慢性的で加速的な損失があります。 対照的に、骨軟化症では、骨減少は、骨の石灰化の失敗に起因します。 骨軟化症の原因はビタミンD欠乏症です。

PBCでは、食事によるカルシウムとビタミンDの体の処理（代謝）は正常ですが、骨代謝は異常です。 正常な骨代謝には、新しい骨の生成、骨の石灰化、および骨の損失の間の継続的なバランスが含まれます。 ビタミンDは、骨へのカルシウムの沈着を調節する上で重要な役割を果たします。 それでは、PBCでビタミンDの欠乏を引き起こすのは何ですか？ 第一に、通常はかなりの黄undによって認識されるPBCおよび進行性胆汁うっ滞のある人は、腸から食事性ビタミンDを吸収する能力が低下する可能性があります。 （脂肪吸収不良と黄undに関するセクションを参照してください。）さらに、PBC患者の中には、膵機能の低下、セリアックスプルー、細菌の異常増殖を伴う強皮症が見られる場合があります。 これらの状態はそれぞれ、腸からの食事性ビタミンDの吸収能力をさらに損なう可能性があります。

結果として生じるビタミンD欠乏は、骨軟化症の骨におけるカルシウム沈着の減少の原因です。 これはすべて、骨粗鬆症と比較して、特に一年中日光にさらされている個人では骨軟化症はまれです。 それは、日光が皮膚のビタミンDの生成を刺激し、それが食事からのビタミンDの吸収不良を補うためです。

黄色腫

コレステロールは、目の周りの皮膚 、または手のひら、足の裏、肘、膝、またはbut部の皮膚のしわに堆積する場合があります。 総称して、これらのワックス状の隆起した堆積物は黄色腫と呼ばれます。 目の周りのそのような沈着物は黄色皮症とも呼ばれます。 黄色腫は、胆汁うっ滞に関連する他の肝疾患よりもPBCでより一般的です。 ほとんどの黄色腫は症状を引き起こしませんが、手のひらにあるものは痛みを伴う場合があります。 まれに、黄色腫が神経に沈着し、神経障害（神経疾患）を引き起こします。 このニューロパシーは、影響を受けた神経によって供給される身体の部分、最も頻繁には手足の異常な感覚によって特徴付けられます。

血中コレステロール値の上昇は、PBCおよび胆汁うっ滞を伴う他の肝疾患によく見られますが、黄色腫はPBCと診断された人の5％未満で発症します。 黄色腫は、血清コレステロールが非常に高いレベル、たとえば600 mg / dLを超えるまで発生しない傾向があります。 黄色腫は、損傷した肝臓によるコレステロールの産生障害のために、進行した肝疾患のある人では自然に消失する傾向があります。 重要なことに、PBCの高レベルの血清コレステロールは、コレステロールの組成が通常のコレステロール（異型）とは異なり、血管に容易に沈着しないため、心臓病のリスクを高めるようには見えません。

脂肪および脂溶性ビタミンの吸収不良

胆汁うっ滞が増加すると腸に入る胆汁酸の量が減少するため、個人は食事中に存在するすべての脂肪を吸収する能力を失う可能性があります。 吸収不良と呼ばれる脂肪吸収のこの減少は、脂肪の正常な腸管吸収に胆汁酸が必要なために発生します。 したがって、胆汁うっ滞が進行し、適切な量の胆汁酸が小腸に到達するのを妨げると、食事性脂肪とビタミンA、D、E、Kの吸収が低下します。 その結果、消化されていない脂肪が大腸に流れ込むと下痢が起こり、脂肪の吸収不良が続くと減量とビタミン欠乏症になります。 腸の動きの脂肪の量の実験室測定は食事脂肪が普通吸収されるかどうか明らかにすることができます。

集合的に脂溶性ビタミンと呼ばれるビタミンA、D、E、およびKは、食物脂肪が吸収されるのと同じ方法で腸から吸収されます。 したがって、これらのビタミンの欠乏は、進行性胆汁うっ滞で発生する可能性があります。 また、膵機能不全、セリアックスプルー、細菌の異常増殖を伴う強皮症など、PBCに関連する他の状態のいくつかも、脂肪および脂溶性ビタミンの吸収不良につながる可能性があることに留意してください。 しかし、黄undが発生する前は、ビタミンAとEの欠乏は、実際にはPBCの少数の人々にしか発生していません。 ビタミンA欠乏症は、暗闇で視力低下を引き起こします。 ビタミンE欠乏症は、脊髄から伸びる神経への影響により、異常な皮膚感覚や筋肉の衰弱を引き起こす可能性があります。

すでに述べたように、ビタミンDの欠乏は骨軟化症（不十分な量のカルシウムが沈着した骨）をもたらします。ビタミンKの欠乏は肝臓の血液凝固タンパク質の産生を低下させ、結果として出血しやすくなります。 また、凝固因子の不足により、プロトロンビン時間と呼ばれる血液検査（血液凝固検査）が異常になります。 プロトロンビンは、肝臓で産生される血液凝固因子であり、血液の正常な凝固に必要です。 肝障害自体も血液凝固因子の産生を損ない、出血しやすく、プロトロンビン異常時間を引き起こす可能性があることを認識することが重要です。

黄疸

進行性 PBCの主な徴候の1つは黄jaであり、これは目と皮膚の白の黄色い外観です。 黄undは通常、目の白が黄色くなることで最初に目立ちます。 黄undは、血中のビリルビン濃度の増加を反映しています。 ビリルビンは黄色の老廃物で、通常は主に肝臓で生成され、胆汁が腸に運ばれ、便で排泄されます（排便）。

肝臓から胆汁を運ぶ小さな胆管の破壊の結果として胆汁うっ滞が悪化するにつれて、血中のビリルビンレベルが上昇し、黄undが生じます。 微妙な黄undは日光でのみ検出でき、人工光では検出できません。 それでも、黄undは、血中のビリルビンレベル（通常は約1 mg％未満）が約3 mg％になるまで見えません。 黄undとかゆみの両方の同時発症は、かゆみのみの発症よりも一般的ではありませんが、かゆみに先行する黄undまたはかゆみのない黄iceよりも一般的です。

色素沈着過剰

胆汁うっ滞は、皮膚に見られる黒い色素であるメラニンの産生を増加させます。 皮膚の黒ずみは色素沈着過剰と呼ばれます。 色素沈着について注目すべきは、それが体の日光にさらされた部分と露出されていない領域の両方で起こることです。 さらに、PBCのひどいbecauseみのためにひっかき傷が長くなると、色素沈着が強まり、皮膚が暗くなり、皮膚の斑点や斑点が現れることがあります。

悪性腫瘍

初期の報告では、PBCの女性は乳癌を発症するリスクが高い可能性があることが示されました。 しかし、その後の大規模な研究では、この可能性が確認されませんでした。 肝がん（肝細胞がん）のセクションをご覧ください。

原発性胆汁性肝硬変における肝硬変の合併症の症状

以下の肝硬変の合併症の症状について説明します。

• 浮腫と腹水
• 静脈瘤からの出血
• 肝性脳症
• 脾機能亢進
• 肝腎症候群
• 肝肺症候群
• 肝がん（肝細胞がん）

浮腫および腹水

肝硬変が進行すると、腎臓に信号が送られ、塩分と水分が保持されます。 この過剰な液体は、最初に足首と脚の皮膚の下の組織に蓄積します（重力の圧力のため）。 この体液の蓄積は、浮腫またはピッチング浮腫と呼ばれます。 むくみ浮腫は、腫れた足首または脚に指先を押し付けると、圧力を解放した後もしばらく持続するくぼみが生じるという観察を指します。 実際、靴下の弾性部分などからのあらゆるタイプの十分な圧力は、孔食性浮腫を引き起こす可能性があります。 腫れは一日の終わりに悪化することが多く、一晩で治まる場合があります。 より多くの塩と水が保持され、肝機能が低下するにつれて、体液が腹部に蓄積することもあります。 この体液の蓄積（腹水と呼ばれる）は腹部の腫れを引き起こします。

静脈瘤からの出血

肝硬変では、実質的にすべての患者の瘢痕組織（線維症）および肝細胞の再生結節が門脈内の血流を遮断（閉塞）します。 門脈は、心臓、肺に戻る途中で、腸、脾臓、その他の腹部臓器から肝臓に血液を運びます。 門脈の閉塞によって引き起こされる圧力の蓄積は、門脈圧亢進症と呼ばれます。 門脈内の圧力が十分に高くなると、血液が代替血管（抵抗の少ない経路）を流れます。多くの場合、これらの血管には食道下部と胃上部の内側の静脈が含まれます。

これらの静脈が血流と圧力の増加のために膨張（拡張）する場合、それらは位置に応じて食道または胃の静脈瘤と呼ばれます。 そのため、肝硬変が確立した後 、PBCで門脈圧亢進症と静脈瘤が発生します。 肝硬変が発生する前に、PBCの少数の個人のみが門脈圧亢進症および静脈瘤を発症します。 門脈圧が高いほど、静脈瘤（拡張静脈）が大きくなります。

したがって、静脈瘤が大きい人は、静脈瘤が破裂して腸に出血するリスクがあります。 そのため、PBC患者は診断時に上部内視鏡検査を行い、その後約3年ごとに静脈瘤を検出し、必要に応じて治療することが推奨されます。 上部内視鏡検査は、管状器具（上部内視鏡）を使用して食道と胃を直接観察します。

肝性脳症

私たちの食事中のタンパク質は、腸内に通常存在する細菌によって、脳の機能を変えることができる物質に変換されます。 これらの物質（たとえば、アンモニア）が体内に蓄積すると、有毒になります。 通常、これらの潜在的に有毒な化合物は、門脈から正常な肝臓に運ばれ、そこで解毒されます。

肝硬変と門脈圧亢進症が存在する場合、すでに説明したように、門脈の血流の一部は、代替血管を流れることにより肝臓をバイパスします。 いくつかの有毒化合物はこのバイパス経路を取り、それによって肝臓による解毒を免れます。 残りの毒性化合物は、残りの門脈血流とともに肝臓に移動します。 しかし、損傷した肝臓の機能は非常に低いため、門脈血に存在する毒性化合物を解毒することはできません。 この状況では、有毒化合物は肝臓を通り抜け、解毒を免れることができます。

したがって、これらの2つの方法では、さまざまな比率で-肝臓を迂回（バイパス）し、肝臓を直進します-毒性化合物は血液に蓄積します。 血流中に蓄積された有毒化合物が脳の機能を損なう場合、その状態は肝性脳症と呼ばれます。 夜ではなく日中の睡眠（通常の睡眠パターンの逆転）は、肝性脳症の最も初期の症状の1つです。 他の症状には、いらいら、集中力の低下または計算の実行不能、記憶喪失、混乱、または意識レベルの低下が含まれます。 最終的に、重度の肝性脳症はcom睡を引き起こします。

脾機能亢進

脾臓は通常、血液から古い赤血球、白血球、血小板（切断面からの出血を止めるのに役立つ小さな粒子）を除去するフィルターとして機能します。 門脈圧が上昇すると、脾臓から肝臓への血流が次第に遮断されます。 脾臓から来る血管に生じる逆圧により、臓器が肥大します（脾腫）。 脾臓が非常に大きく引き伸ばされ、腹痛を引き起こすことがあります。

脾臓が肥大すると、ますます多くの血液成分が除去されます。 脾機能亢進は、赤血球数の減少（貧血）、白血球数の減少（白血球減少症）、および/または血小板数の減少（血小板減少症）に関連する脾腫を表す用語です。 貧血は衰弱を引き起こし、白血球減少症は感染症にかかりやすくなり、血小板減少症は血液の凝固を損なう可能性があります。

肝腎症候群

進行した肝疾患と門脈圧亢進症の人は、肝腎症候群を発症することがあります。 この症候群は、腎臓自体への実際の物理的損傷を伴わない腎臓の機能に関する深刻な問題です。 肝腎症候群は、腎臓が進行して血液から物質を除去し、塩の保持など他の腎臓機能が維持されている場合でも十分な量の尿を生成できないことによって定義されます。 肝機能が改善するか、または肝腎症候群の患者に健康な肝臓が移植されると、腎臓はしばしば正常に働き始めます。 この腎機能の回復は、肝不全が、腎機能に影響を与える物質を産生または解毒することができないことと関連していることを示しています。

肝肺症候群

まれに、進行した肝硬変の人の中には、肝肺症候群を発症する人がいます。 これらの人は、進行した肝硬変で放出される特定のホルモンが肺の異常な機能を引き起こすため、呼吸困難を経験する可能性があります。 肝肺症候群の基本的な肺の問題は、肺の小血管を流れる血液が肺の肺胞（空気ポケット）と十分に接触しないことです。 したがって、血液は呼吸されている空気から十分な酸素を吸収できず、患者は呼吸困難を経験します。

肝臓がん

肝硬変を発症するPBCの人は、肝癌（肝細胞癌）と呼ばれる肝細胞（肝細胞）の原発性癌を発症するリスクが高くなります。 原発性とは、腫瘍が肝臓に発生するという事実を指します。 二次腫瘍は体内の他の場所で発生し、肝臓に転移（転移）する可能性があります。

何らかの原因による肝硬変は、肝臓がんのリスクを高めます。 したがって、PBCを有する個人における原発性肝癌の発生は予想外ではありません。 ただし、PBCの肝細胞癌のリスクは、慢性ウイルス性肝炎などの他の肝疾患によって引き起こされる肝硬変のリスクよりも低いようです。 2003年の報告では、肝細胞癌はPBCの女性より男性の方が一般的である可能性があることが示されました。 確かに、進行したPBCを持つ273人の患者からなるこの1つのシリーズでは、男性の20％で肝細胞癌が見つかりましたが、女性では4.1％でした。 しかし、肝細胞癌がPBCで発生する方法は理解されていません。

原発性肝がんの最も一般的な症状と徴候は、腹痛と腫れ、肝臓の肥大、体重減少、発熱です。 さらに、これらの肝臓腫瘍は、赤血球の増加（赤血球増加症）、低血糖（低血糖）、および高血中カルシウム（高カルシウム血症）を引き起こすものを含む、多くの物質を生成および放出する可能性があります。

肝細胞癌の最も有用な診断検査は、アルファフェトプロテインと呼ばれる血液検査と肝臓の画像検査（CTスキャンまたは静脈内色素/造影剤を使用したMRI）です。 肝硬変患者の肝細胞癌の早期発見に最適なスクリーニング検査は、6〜12か月ごとの連続的なアルファフェトプロテインレベルと肝臓の超音波検査です。 肝細胞癌の約40％は、α-フェトプロテインのレベルが上昇しないことに注意することが重要です。

原発性胆汁性肝硬変に関連する疾患

PBCに関連する以下の疾患の症状について説明します。

• 甲状腺機能障害
• シッカ症候群
• レイノー現象
• 強皮症
• 関節リウマチ
• セリアック病
• 尿路感染症
• 胆石
• その他の関連疾患

甲状腺機能障害

PBC患者の約20％が甲状腺に対する自己免疫反応を起こします。 この反応は、甲状腺炎と呼ばれる腺の炎症を引き起こします。 甲状腺が最初に炎症を起こしたとき、これらの個人の少数のみが甲状腺の圧痛または痛みを経験します。 この痛みは通常軽度で、下頸部の前部の腺の上にあります。 実際、ほとんどの人は、自己免疫反応が始まってから数ヶ月または数年後まで甲状腺炎の症状を経験しません。 それまでに、炎症に起因する甲状腺機能のゆっくりとした漸進的な低下は、甲状腺機能低下症と呼ばれる甲状腺ホルモンの生産不足を引き起こす可能性があります。

疲労、体重増加、コレステロールの上昇を含む甲状腺機能低下症の症状と徴候は、徐々に発症し、非常に微妙な場合があることに注意してください。 さらに、それらはPBC自体のものと容易に混同される可能性があります。 したがって、医師は、甲状腺機能低下症を検出し、甲状腺ホルモンの補充による治療を開始するために、PBCを持つすべての個人の甲状腺機能を定期的にテストすることがあります。 ただし、多くの場合、甲状腺炎が発生し、甲状腺機能低下症の兆候がPBCの診断が行われるかなり前に発見されます。

シッカ症候群

PBC患者の半数ほどが、乾燥した眼や口の乾燥を感じ、シッカ症候群またはシェーグレン症候群と呼ばれます。 この症候群は、涙または唾液を運ぶ管の内層細胞の自己免疫炎症によって引き起こされます。 まれに、気管や喉頭（ho声を引き起こす）および膣を含む身体の他の領域で乾燥の結果が生じることがあります。 この自己免疫炎症と分泌物の乾燥も発生する可能性がありますが、膵管ではさらにまれです。 結果として生じる貧弱な膵機能（膵機能不全）は、脂肪および脂溶性ビタミンの吸収障害を引き起こす可能性があります。

レイノーの現象

レイノーの現象は、指やつま先が寒さにさらされたときに、指やつま先の皮膚が強く白くなることで始まります。 手や足が再び温まると、湯通しが特徴的に紫がかった変色に変わり、それから明るい赤に変わり、しばしばズキズキする痛みを伴います。 この現象は、指やつま先に血液を供給する動脈の収縮（狭窄）を引き起こす寒さによるものです。 次に、手または足を再加温すると、血流が回復し、赤みと痛みを引き起こします。 レイノーの現象は、しばしば強皮症に関連しています。

強皮症

PBC患者の約5％〜15％は軽度の強皮症を発症します。これは、指、足の指、口の周りの皮膚がきつくなる状態です。 さらに、強皮症には食道と小腸の筋肉が含まれます。 食道は口を胃につないでおり、その筋肉は飲み込んだ食物を胃に送り込むのを助けます。 さらに、食道と胃の接合部にある筋肉のバンド（下部食道括約筋）には、他の2つの機能があります。 一つは、食物を胃の中に通過させるために開くことです。 もう1つは、酸を含む胃液が食道に逆流することを防ぐために閉じることです。

したがって、強皮症は食道および腸の症状も引き起こす可能性があります。 したがって、食道を介して食物を推進する食道の筋肉が関与すると、嚥下が困難になります。 ほとんどの場合、個人は嚥下後に固形食物が胸部に付着する感覚としてこの困難を経験します。 下部食道括約筋の関与は、食道の下端の閉鎖を防ぎ、それにより胃酸の逆流を可能にし、胸焼けの症状を引き起こします。 胸焼けは、心臓の問題によって引き起こされるのではなく、通常は胸部の中心部で焼けるような感覚として経験されます。 強皮症における小腸の筋肉の関与は、細菌の異常増殖と呼ばれる状態を引き起こす可能性があり、これは脂肪および下痢の吸収不良につながる可能性があります。 この状態の詳細については、強皮症の記事をご覧ください。

最後に、PBCの少数の人々は、CREST症候群と呼ばれる強皮症のバリアントを持っています。 CRESTという用語は、皮膚のカルシウム沈着、 R aynaudの現象、 E食道の筋肉機能障害、Sclerodactylyと呼ばれる指の皮膚の引き締め、 T elangiectasiasと呼ばれる皮膚の下の拡張した血管を指します。

関節リウマチ

リウマチ因子と呼ばれる異常な種類の抗体は、ほとんどの関節リウマチ患者の血液に見られます。 この抗体は、少数のPBC患者にも見られます。 リウマチ因子を持つPBCの人の中には、関節痛やこわばりの症状もある人もいますが、ほとんどの人はそうではありません。

セリアック病

腸のこの自己免疫疾患は、PBC患者の約6％で発生します。 この病気は、食物脂肪や他の栄養素の腸管吸収を損ない、下痢や栄養およびビタミンの欠乏をもたらします。 セリアック病は、食事中の小麦、大麦、ライ麦の成分であるグルテンに対する不耐性が原因です。 すでに述べたように、腸への胆汁の流れの減少による脂肪吸収不良の結果として、同様の症状がPBC自体に発生する可能性があります。 いずれにせよ、脂肪吸収不良の徴候または症状を有するPBC患者は、セリアックスプルーについて検査する必要があります。 セリアックスプルーの診断は、特定の血清抗体（例えば、抗グリアジン抗体または抗筋内膜抗体と呼ばれる抗体）、特徴的な腸生検の特徴、および通常のグルテンの食事制限に対する劇的な反応を見つけることによって行われます。

尿路感染症

PBCの一部の女性では、尿の細菌感染が再発します。 これらの感染症は、症状がなくてもよく、または尿を流している間にfeeling熱感で頻繁に緊急に排尿する必要があるという感覚を引き起こす可能性があります。

胆石

PBCの人は、胆嚢に2種類の胆石を発達させることができます。 1つのタイプ（コレステロール胆石と呼ばれる）には主にコレステロールが含まれており、一般集団に見られる最も一般的なタイプの胆石です。 他のタイプ（色素胆石と呼ばれる）には、主に胆汁色素（ビリルビンを含む）とカルシウムが含まれています。 このタイプの胆石は、PBCを含むすべてのタイプの肝硬変で頻繁に発生します。

胆石は、一般人口の成人の約30％に発生し、男性の2倍以上の頻度で女性に見られます。 したがって、PBCなど、男性よりも女性を苦しめる傾向がある他の状態の人に胆石が特に頻繁に見られることは驚くことではありません。 胆石の最も一般的な症状は腹痛です。 時には、吐き気、発熱、黄jaを引き起こすことがあります。 しかし、胆石の大部分は症状を引き起こしません。 胆石の診断は通常、胆嚢の超音波画像診断によって行われます。

その他の関連疾患

まれに、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎またはクローン病）、腎臓の問題（腎尿細管性アシドーシス）、前述のような膵機能の低下（膵機能不全）、または肺の状態（肺間質性線維症）がPBCに関連することがあります。

原発性胆汁性肝硬変の血液検査

PBCおよび胆汁うっ滞に関連するすべての肝疾患における重要な血液検査の異常は、血液中のアルカリホスファターゼ酵素レベルの上昇です。 ガンマグルタミルトランスペプチダーゼ（ggt）血中濃度の同時上昇の発見は、アルカリホスファターゼの上昇が骨（アルカリホスファターゼの別の供給源）ではなく肝臓からであることを証明しています。 アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）やアラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）などの他の肝臓酵素は、診断時に正常またはわずかに上昇している場合があります。 病気の期間が長くなると、これらの肝臓酵素（アミノトランスフェラーゼ）は通常、軽度から中程度に上昇しますが、アルカリホスファターゼは非常に高くなる可能性があります。 肝臓の血液検査の詳細については、肝臓の血液検査の記事をご覧ください。

他の血液検査もPBCの診断に役立つ場合があります。 たとえば、血清免疫グロブリンM（IgM）は頻繁に上昇します。 また、胆汁うっ滞のあるほぼすべての患者は、コレステロール値の上昇を引き起こし（前述のとおり）、一部の患者はトリグリセリドの上昇も起こします。 さらに、これらの脂肪（脂質）のレベルをテストすると、皮膚または神経にコレステロール沈着物を形成する可能性のある個人を特定できます。 （上記の黄色腫に関するセクションを参照してください。）

抗ミトコンドリア抗体検査

前述のとおり、AMAはPBC患者の95〜98％の血清で検出されます。 AMAの最も経済的なテストでは、患者の血清の希釈サンプルを、実験室でラットの胃または腎臓の組織切片に適用します。 （ミトコンドリアは肝臓と胆管の細胞だけでなく、すべての細胞に存在することを思い出してください。）その後、組織細胞内のミトコンドリア膜に付着（結合）する血清抗体を顕微鏡で観察できます。 この結合反応を示す最も希薄な血清サンプルが、力価という用語を使用して報告されます。 力価は、組織のミトコンドリアと反応する最も希釈された血清サンプルを示します。 より高い力価は、血清中のAMAの量が多いことを意味します。

PBCのAMA力価は、ほぼ普遍的に1〜40以上です。これは、元の容量の40倍に希釈した血清サンプルには、結合反応で検出するのに十分な抗ミトコンドリア抗体が含まれていることを意味します。 アルカリホスファターゼが上昇している成人で力価が少なくとも1:40の陽性AMAは、PBCの診断に非常に特異的です。 PBC患者のAMAによって認識される抗原は現在PDC-E2であることが知られており、前述のようにM2抗原とも呼ばれます。 そのため、PDC-E2に結合する抗体のために新しく開発されたテストはより特異的であり、PBCの診断を確認するために現在利用可能です。

AMA患者の約20％が血液中に抗核（ANA）および/または抗平滑筋（SMA）自己抗体も持っていることは注目に値します。 ANAとSMAは、慢性自己免疫性肝炎と呼ばれる病気でより特徴的に見られます。 持続的に検出できないAMAを持っているが、そうでなければPBCの臨床、実験室、および肝生検の証拠を持っている患者は、すべてANAまたはSMAを持っていることがわかります。 これらの患者は、AMA陰性のPBC、自己免疫性胆管障害、または自己免疫性胆管炎を患っていると言われています。 AMA陽性患者とAMA陰性患者の間では、自然史、関連疾患、臨床検査の異常、および肝臓の病理を区別できません。 したがって、少なくとも今のところ、このAMA陰性疾患をPBCとは異なるものとして分類することは不適切と思われます。 したがって、この状況はA MA陰性のPBCと呼ばれるべきです。 まれに、他の患者の中には、PBCと慢性自己免疫性肝炎の両方の特徴を同時に持っているように見える人もいます。 このような人はオーバーラップ症候群を持っていると言われています。

原発性胆汁性肝硬変を診断するための画像検査

血液検査で胆汁うっ滞が見られる人には、肝臓の超音波画像診断が推奨されます。 胆汁うっ滞性血液検査は、ALTおよびASTと比較して、不均衡に上昇したアルカリホスファターゼおよびggtを特徴としています。 超音波検査の目的は、胆管を視覚化して、胆汁うっ滞の原因としてより大きな胆管の機械的閉塞（閉塞）を排除することです。 たとえば、胆石や腫瘍は、胆管の機械的閉塞を引き起こす可能性があります。 閉塞により、胆管内の圧力が上昇し、上流の胆管の拡張（拡大）を引き起こす可能性があります。

機械的閉塞によって引き起こされる拡張した胆管は、通常、超音波検査で視覚化できます。 拡張された胆管は、コンピューター断層撮影（CT）スキャン、磁気共鳴画像（MRI）、またはERCPと呼ばれる内視鏡手術などの他の画像技術を使用して見ることもできます。 一方、PBCでは、破壊されているダクトは非常に小さいため、イメージング技術では上流のダクトの拡張は見られません。 胆汁うっ滞性肝検査でPBCの人を診断するには、通常、陽性のAMAと通常の超音波検査で十分です。 この状況では、胆管の他の画像検査は通常必要ありません。

肝生検

肝生検を行うことの利点（組織サンプルの採取）には以下が含まれます：

• 診断の確認
• 病期の決定
• その他の同時肝疾患の特定

病理学者（組織サンプルを分析する医師）は、PBCの進化を、肝生検の顕微鏡的外観によって認識できる4つの段階に分けました。

1. 門脈管およびそれらの小さな胆管の進行性炎症
2. 炎症は小さな胆管の破壊を引き起こし、近くの肝細胞（肝細胞）も関与して広がる
3. 広範な瘢痕（線維症）が炎症を起こした門脈管から肝細胞の領域に突き出ている
4. 肝硬変

実践的な観点から、医師はほとんどの場合、疾患を線維化前（瘢痕形成前）と線維化（瘢痕または肝硬変）段階に分けますが、通常は生検所見を使用します。

患者はしばしば肝生検が必須かどうか尋ねます。 答えは通常、肝臓検査、自己抗体、および超音波を使用してPBCの診断を確立する自信のレベルに依存します。 胆汁うっ滞性肝検査、高レベルのAMA、および中年女性の胆管閉塞を示さない超音波の存在下では、生検なしでPBCの診断をかなり自信を持って行うことができます。 その後、例えばウルソデオキシコール酸（UDCA、正常な肝細胞によって少量生成される天然の胆汁酸）で治療を開始することができます。

しかし、生検がなければ、疾患の病期（範囲）は未定義のままになります。 生検は、患者が病気の自然史のどこにいるかを知るのに役立ちます。 さらに、PBCの病期を知ることは、初期段階では効果的であり、後期段階では価値が低い特定の薬（コルチコステロイドなど）の処方を医師が決定するのに役立ちます。

一方、すでに肝硬変の合併症（例えば、腹水、静脈瘤、または肝性脳症）を患っているPBCを持つ人々は、進行した肝疾患を持っていると推定されます。 これらのPBC患者では、通常、拡張された管を除外するには画像検査のみで十分であり、疾患の病期分類に生検は必要ありません。 それ以外の場合、他の症状の有無（肝硬変の合併症による明らかな症状の存在は別として）は、肝生検でのPBCの病期の正確なガイドではありません。 たとえば、1つの大きな患者シリーズでは、症状のない患者の約40％が肝生検で肝硬変を起こしました。

原発性胆汁性肝硬変の診断

PBCの確定診断の基準は、疾患の治療試験を含む臨床研究を実施する目的で確立されました。 この基準は、古典的なPBCを持つすべての患者を特定し、疑わしい診断を持つ患者を除外するように設計されました。 PBCの確定診断は、以下の3つすべてを有する患者で確立されます。

• 胆汁うっ滞性肝試験（アルカリホスファターゼおよびggtはALTおよびASTよりも上昇した）
• 力価が1:40以上のAMA陽性
• 診断または互換性のある肝生検

原発性胆汁性肝硬変の進行

PBCの自然な進行の過程（自然史）は、4つの臨床段階（前臨床、無症候性、症候性、および進行）に分けることができます。 さらに、PBC患者の臨床所見に関する知識に基づいて、個々の患者の結果（予後）を予測できる数学モデルが開発されました。

原発性胆汁性肝硬変の臨床段階

PBCの4つの連続した臨床（症状とテスト）フェーズは次のとおりです。

• 前臨床
• 無症候性
• 症候性
• 高度な

ある臨床段階から別の臨床段階へと進化するのに必要な時間は、個人によって大きく異なることを認識することが重要です。 また、これらの臨床段階は肝生検で決定される病理学的段階とは異なることに注意してください。 最も重要なことは、診断は30歳から60歳の間に最初に行われることが多く、病気の進行は通常非常に遅いため、PBCがすべての患者の平均余命の短縮につながるわけではありません。

治療を行わないPBCの自然な進行における連続した段階

段階	特徴	期間
前臨床	症状がない 正常な肝臓検査 AMAポジティブ	定義が不十分。 2〜10年と推定される
無症候性	症状がない 異常な肝臓検査 AMAポジティブ	一部の患者では不定; 他の2〜20年
症候性	症状 異常な肝臓検査 AMAポジティブ	3〜11歳
高度な	症状 肝硬変の合併症 と肝不全 異常な肝臓検査 AMAポジティブ	肝移植なしで0〜2年

前臨床段階第一段階は、成人の肝臓血液検査の異常や肝疾患の症状のない力価1:40以上のAMAの存在を特徴としています。 このフェーズは前臨床と呼ばれます。これは、通常、このフェーズの病気にかかっている人が医師の診察を受けたり、検査を受ける理由がないためです。 さらに、AMAのスクリーニング検査は定期的に実施されていないため、少数のこのような人々が特定されています。 そのため、症状のないAMAまたは肝血液検査の異常がある人は、明らかに健康な人の自己抗体の調査研究の結果としてのみ特定されています。

しかし、孤立した陽性AMAだけでさえ、これらの人々はPBCを持っているように見えます。 この結論は、肝生検の診断的または互換性のある特徴の存在と、長期観察中のその後の所見または臨床事象に基づいています。 したがって、AMAのみが陽性であるこれらの個人の80％以上は、最終的に胆汁うっ滞性肝血液検査を発症し、その後にPBCの典型的な症状が現れます。

孤立した陽性AMA検査の発見後、胆汁うっ滞性肝検査の開発までの期間は11ヶ月から19年の範囲でした。 時間の中央値（人々の50％が胆汁うっ滞性肝検査を行った時間）は5。6年でした。 29人の患者の前臨床段階から11〜24年の観察期間中に、5人が死亡しました。 ただし、5人はいずれも肝疾患の結果として死亡することはなく、死亡時年齢の中央値は78歳でした。

無症候性フェーズ ：このフェーズは、肝疾患の症状のない人の陽性AMAおよび胆汁うっ滞性肝血液検査によって特徴付けられます。 アルカリホスファターゼの上昇の偶発的な発見は、この段階で最も一般的にPBCの診断につながるものです。 アルカリホスファターゼの上昇は通常、定期的にまたは別の臨床的理由で血液を検査した後に発見されます。

3つの大規模な研究の結果は、これらの無症候性患者の40％が今後6年以内に肝疾患の症状を発症することを示しています。 さらに、さらに33％の患者が6〜12年の間に症状を発症する可能性があります。 より長い追跡調査は利用できないが、この無症候性の段階は少数のPBC患者で無期限に持続するかもしれない。

症候性フェーズこのフェーズは、AMA陽性、持続的に異常な肝臓血液検査、およびPBCの症状の存在によって定義されます。 患者間のこの段階の期間も非常に多様で、3年から11年続きます。

進行期この段階では、症候性の患者は肝硬変と進行性肝不全の合併症を発症します。 このフェーズの期間は、数か月から2年です。 これらの患者は、肝移植が成功しない限り、死ぬ危険にさらされています。

数学モデルによる原発性胆汁性肝硬変の予測

メイヨークリニックの研究者は、長年にわたって追跡されたPBC患者の大規模なグループ間で、多くの変数（さまざまな種類のデータ）の統計分析を実施しました。 結果を使用して数学式を導き、いわゆるメイヨーリスクスコア（MRS）を計算しました。 計算は、患者の3つの血液検査の結果（総ビリルビン、アルブミン、およびプロトロンビン時間）、患者の年齢、および脚を腫脹させるのに十分な体液貯留（浮腫）の存在に基づいていることがわかります腹部（腹水）。 メイヨーリスクスコアは、個々の患者の経時的な結果（予後）に関する正確な情報を提供します。 これは検証されており、現在、どのPBC患者が肝移植待機リストに登録する必要があるかを判断するために使用されています。

医師はメイヨークリニックのインターネットサイトにアクセスして、患者のメイヨーリスクスコアを簡単に計算できます。 無料です。 結果は、今後数年間の患者の推定生存期間を提供します。 推定平均余命が1年以上95％ 以下の患者は、肝移植候補者のために米国臓器共有ネットワーク（UNOS）によって設定された最小リスティング基準を満たしています。

妊娠と原発性胆汁性肝硬変

前述のように、一部の女性は、エストロゲンのホルモンレベルが高い妊娠後期にかゆみを経験します。 これらの女性の少数は、PBCを発症する素因があるか、実際にはまだ診断されていない初期のPBCを持っている可能性があります。

医学文献では、PBCと確定診断された女性の妊娠は頻繁に報告されていません。 初期の報告では、結果は胎児と母親の両方にとって準最適であることが示唆されましたが、後の報告では、PBCの女性が健康な赤ちゃんを産むことができることが示されました。 ただし、これらの女性は、妊娠後期にかゆみや黄undを発症することがあります。 そうでなければ、PBCの臨床経過はほとんどの妊娠中に悪化または改善する傾向はありません。 数週間前に早産する赤ちゃんもいますが、流産は1件しか報告されていません。 さらに、胎児の異常のリスクは、PBCの女性の妊娠では増加しないようです。

進行した肝硬変は性ホルモンの処理（代謝）を妨げるため、進行した肝疾患の女性が妊娠する可能性は低いです。 それにもかかわらず、妊娠する可能性のあるPBC患者は、先天性欠損症を引き起こす可能性があるため、ビタミンAの注射を受けるべきではないことを知っておくことが重要です（脂肪吸収不良の治療に関するセクションを参照）。 ウルソデオキシコール酸療法が胎児に害を与える可能性は、遠隔地として分類されますが、妊娠女性では適切な研究が行われていないため可能性があります。 PBCの母親が授乳中の乳児のために服用したウルソデオキシコール酸療法の安全性は不明であり、議論の余地があると考えられています。