孤立性肺結節の原因と治療

孤立性肺結節とは何ですか？

• 孤立性肺結節（SPN）は、直径3cm未満の肺の単一の異常です。 一般に、肺結節は、胸部X線フィルムで見る前に、直径が少なくとも1 cmに成長する必要があります。
• 孤立性肺結節は正常な肺組織に囲まれており、肺または近くのリンパ節（体全体に見られる小さな豆の形をした構造）の他の異常とは関係ありません。
• 孤立性肺結節のある人は通常、症状を経験しません。 孤立性肺結節は、通常、偶然に別の理由で撮影された胸部X線フィルムで発見されます（偶発的所見と呼ばれます）。
• 孤立性肺結節は、胸部X線フィルムで見られる最も一般的な異常の1つです。 X線フィルムまたはCTスキャンのいずれかで、偶発的な所見として毎年約150, 000の症例が検出されます。
• ほとんどの孤立性肺結節は良性（非癌性）です。 しかし、それらは原発性肺がんの初期段階を表す場合もあれば、がんが体の別の部分から肺に転移している（広がっている）ことを示す場合もあります。
• 胸部X線フィルムまたは胸部CTスキャンで見られる孤立性肺結節が良性か悪性（がん性）かを判断することが重要です。 孤立性肺結節として現れる早期肺がんの迅速な診断と治療は、がんを治癒する唯一の機会です。

孤立性肺結節の原因

孤立性肺結節には以下の原因があります：

• 新生物（良性または悪性の異常な成長）
  • 肺癌
  • 転移（体の他の部分から肺へのがんの広がり）
  • リンパ腫（リンパ組織からなる腫瘍）
  • カルチノイド（小さく、成長の遅い腫瘍）
  • 過誤腫（髪や歯などの多くの異なる細胞タイプを含むことが多い正常組織の異常な塊）
  • 線維腫（線維性結合組織で構成される腫瘍）
  • 神経線維腫（神経線維で構成される非癌性腫瘍）
  • 芽腫（主に未熟な未分化細胞で構成される腫瘍）
• 肉腫（結合組織で構成される腫瘍）
• 炎症性（感染性）：肉芽腫（小さな顆粒状の炎症性病変）これらは通常、感染因子への暴露を伴います。 このエージェントは、体が完全に除去するのが難しいため、免疫システムは攻撃を遮断しようとします。 免疫細胞はあらゆる角度から来ているため、結果として生じる副産物は丸い結節密度、孤立性肺結節です。
• 細菌によって引き起こされる感染：結核など
• 真菌による感染症：ヒストプラスマ症、コクシジオイデス症、ブラストミセス症、クリプトコックス症、ノカルジア症
• その他の感染症の原因
  • 肺膿瘍（肺の一部の細胞が死ぬ感染症）
  • 円形肺炎（ウイルスまたは細菌が原因の感染症、肺の空間が液体と細胞で満たされている）
  • 包虫嚢胞（サナダムシ、 エキノ コッカス、または他の寄生虫、例えばパラゴナムウェステルマーニの幼虫期によって形成される嚢胞）;
• 炎症性（非感染性）
  • 関節リウマチ（結合組織の全身性疾患、関節痛が主な症状であり、関節リウマチが非常に軽度または無症状の場合にリウマチ結節が現れることがあります）
  • ウェゲナー肉芽腫症（血管炎として知られる小血管の炎症で、多くの場合、腎臓や副鼻腔、肺に影響を及ぼします）
  • サルコイドーシス（体のさまざまな器官が関与する原因不明の顆粒状病変を特徴とする疾患であり、現在では結核ファミリーの細菌由来のタンパク質に対する非感染性炎症に何らかの関係があると考えられています）
  • リポイド（脂肪に似た）肺炎
• 先天性
  • 動静脈奇形（動脈および静脈の正常または正常な発達の障害）
  • 隔離（周囲の健康な組織から分離された肺組織の一部で、多くの場合胚発生異常）
  • 肺嚢胞（気体、液体、または半固体物質を含む異常嚢、膜の内層、発生学的発達中に発生する奇形）
• その他
  • 肺梗塞（肺の小部分への動脈または静脈血供給の突然の不足に起因する細胞または肺の一部の死）
  • 円形無気肺（肺の一部の空気の減少または欠如）
  • 進行性の巨大線維症（臓器または組織の正常な構成要素としての線維組織の形成とは対照的に、反応プロセスとしての線維組織の形成）
  • 時折、背中や胸の上に横たわる被検体からのX線で見られる影が、孤立性肺結節と間違われることがあります。 同様に、血管、リンパ節、rib骨などの複数のオブジェクトが重なると、実際には存在しない場合でも、結果は胸部X線上の結節または塊のように見えることがあります。

孤立性肺結節の症状

孤立性肺結節のある人のほとんどは症状を経験しません。 一般的に、孤立性肺結節は偶発的な所見として検出されます。

肺がんの全症例の約20％から30％は、胸部X線フィルム上に孤立性肺結節として現れます。 したがって、孤立性肺結節を調査する目的は、良性の成長と悪性の成長をできるだけ早く正確に区別することです。

孤立性肺結節は、別の方法で証明されるまで潜在的に癌性であると考えられるべきです。

人々は、自分の歴史とリスク要因について、常に医療従事者と率直に、正直にコミュニケーションをとるべきです。

孤立性肺結節が良性か悪性かを評価する場合、以下の特徴が重要です。

• 年齢：悪性腫瘍のリスクは年齢とともに増加します。
  • 35〜39歳で3％のリスク
  • 40〜49歳で15％のリスク
  • 50〜59歳で43％のリスク
  • 60歳以上の人で50％を超えるリスク
• 喫煙歴 ： 喫煙歴があると、孤立性肺結節が悪性になる可能性が高くなります。
• がんの既往歴：体の他の部位にがんの既往がある人は、孤立性肺結節が悪性である可能性が高くなります。
• 肺がんの職業上の危険因子：アスベスト、ラドン、ニッケル、クロム、塩化ビニル、および多環式炭化水素への曝露は、孤立性肺結節が悪性である可能性を高めます。
• 旅行歴：流行性真菌症（例えば、ヒストプラスマ症、コクシジオイデス症、芽球菌症）または結核の有病率が高い地域に旅行した人は、孤立性肺結節が良性である可能性が高くなります。
• 結核または肺真菌症の病歴がある人は、孤立性肺結節が良性である可能性が高くなります。

孤立性肺結節の診断

血液検査は診断ではありません。 ただし、以下の検査では、孤立性肺結節が良性か悪性かを示す場合があります。

• 貧血（低レベルのヘモグロビン）または赤血球沈降速度の上昇（赤血球が抗凝固血液に定着する速度）は、基礎となるがんまたは感染症を示している可能性があります。
• 肝臓の酵素、アルカリホスファターゼ、または血清カルシウムのレベルが上昇している場合、孤立性肺結節が癌性で広がっていること、または癌が体の他の部分から肺に広がっていることを示している可能性があります。
• ヒストプラスマ症またはコクシジオイデス症の人は、これらの真菌に特異的な高レベルの免疫グロブリンGおよび免疫グロブリンM抗体を持っている可能性があります。

ツベルクリン皮膚検査は、単発性肺結節が 結核 菌によるものかどうかを判断するのに役立つ簡単な皮膚検査です。 このテストでは、ツベルクリン抗原（免疫系を刺激して抗原を攻撃し破壊しようとする細胞を生成する物質）を皮膚に注入し、身体の反応を観察します。 孤立性肺結節の原因が結核である場合、注射部位は腫れて赤くなります。

孤立性肺結節モジュールのイメージング

胸部X線

• 孤立性肺結節は胸部X線フィルムで最初に検出されるため、結節が肺内か肺外かを確認することが重要です。 横（横）位置から撮影した胸部X線フィルム、蛍光透視法、またはCTスキャンは、結節の位置を確認するのに役立ちます。
• 胸部X線フィルムでは直径5 mmの結節が時折見られますが、孤立性肺結節の直径は8〜10 mmであることがよくあります。
• 最も重要なステップは、孤立性肺結節が悪性である可能性とリスクを判断することです。
• 古い胸部X線フィルムを持っている患者は、比較のために医療専門家に見せるべきです。 結節の成長率を確認できるため、これは重要です。 ほとんどの悪性孤立性肺結節の倍加時間は1〜6か月であり、よりゆっくりまたはより急速に成長する結節は良性である可能性があります。
• 胸部X線フィルムは、サイズ、形状、キャビテーション、成長率、および石灰化パターンに関する情報を提供できます。 これらの機能はすべて、病変が良性か悪性かを判断するのに役立ちます。 ただし、これらの機能はいずれも肺がんに完全に固有のものではありません。
• 合理的な確実性で診断を確立するのに役立つ放射線特性には、（1）石灰化の良性パターン、（2）肺癌になるには遅すぎるまたは速すぎる成長率、（3）特定の形状または外観良性病変の結節と一致する結節（丸い滑らかな境界線、癌はいわゆる星型パターンを有する場合がある）、および（4）別の良性疾患プロセスの明確な証拠。

CTスキャン

CTスキャンは、結節の特徴を特定し、がんの可能性を判断する上で非常に貴重な手段です。 胸部X線フィルムで見られる特徴に加えて、胸部のCTスキャンにより結節のより良い評価が可能になります。 胸部X線フィルムに対するCTスキャンの利点は次のとおりです。

• 分解能の向上：3〜4 mmの小結節を検出できます。 孤立性肺結節の特徴は、CTスキャンでよりよく視覚化されるため、診断が容易になります。
• ローカライズの改善：結節をより正確にローカライズできます。
• 胸部X線フィルムで評価するのが難しい領域は、CTスキャンでよりよく視覚化されます。
• CTスキャンは、内部構造の詳細を提供し、石灰化をより簡単に示します。

CTスキャンで結節内の脂肪が示された場合、病変は良性です。 これは、良性病変（すなわち過誤腫）に特有です。

CTスキャンは、腫瘍性異常と感染性異常を区別するのに役立ちます。

陽電子放出断層撮影

• 悪性細胞は、正常細胞よりも代謝率が高く、良性の異常があります。 したがって、悪性細胞のグルコース取り込みは高くなります。 ポジトロン放出断層撮影（PET）では、放射性標識物質を使用して異常な細胞の代謝活性を測定します。 悪性結節は良性結節および正常組織よりも多くの物質を吸収し、3次元のカラー画像で容易に識別できます。 残念ながら、最近のデータは、ペットのスキャンは、通常のスクリーニングツールとして考えられていたほど有用ではないことを示唆しています。 これらの研究は、不必要で潜在的に有害な生検につながる可能性のある有意な偽陽性率があります（テストは潜在的な悪性腫瘍を示しますが、存在しません）。
• PETスキャンは非侵襲的検査ですが、手順は高価です。

単一光子放射型コンピューター断層撮影

• 単一光子放射型コンピューター断層撮影（SPECT）イメージングは​​、放射性標識物質、テクネチウムTc P829を使用して実行されます。
• SPECTスキャンはPETスキャンよりも安価ですが、同等の感度と特異性があります。 ただし、テストは多数の人で評価されていません。 さらに、SPECTスキャンは、直径20 mm未満の結節では感度が低下します。

孤立性肺結節モジュール生検

生検とは、顕微鏡下での検査のために細胞のサンプルを採取することです。 孤立性肺結節が存在する気道または肺組織から生検サンプルを収集するには、さまざまな方法があります。

気管支鏡検査 ：この手順は、気道の壁の近くに位置する孤立性肺結節に使用されます。 気管支鏡（先端に小さなカメラが付いた薄くて柔軟な照明付きのチューブ）を口または鼻から気管に挿入します。 そこから、肺の気道（気管支）に挿入できます。 気管支鏡検査中に、医療専門家は孤立性肺結節から生検サンプルを採取します。 気道壁で病変に容易にアクセスできない場合、または直径が2 cmより小さい場合は、針生検を実施することがあります。 この手順は、経気管支針吸引（TBNA）生検と呼ばれます。 通常、この技術は気管支内超音波（EBUS）の助けを借りてのみ成功します。

経胸腔穿刺吸引（TTNA）生検：このタイプの生検は、病変が気道壁で容易にアクセスできない場合、または直径が2 cmより小さい場合に使用されます。 孤立性肺結節が肺の周辺にある場合、針の助けを借りて胸壁を通して孤立性肺結節に生検サンプルを採取する必要があります。 通常、CTガイダンスで実行されます。 直径2 cmを超える孤立性肺結節の場合、診断精度は高くなります（90％〜95％）。 ただし、直径2 cm未満の小結節では精度が低下します。

孤立性肺結節の治療

試験と検査の結果に基づいて、孤立性肺結節のある人は、次の3つのグループに分類できます。

1. 良性の孤立性肺結節がある人：孤立性肺結節が良性であると判断することは、以下に基づいています：
   • 他の危険因子のない35歳未満の人
   • 胸部X線フィルムの良性の外観
   • 胸部X線フィルムまたはCTスキャンでの2年にわたる孤立性肺結節の安定性
   • 孤立性肺結節が良性であると判断されると、それ以上の精密検査は必要ありません。 ただし、常に全体的な臨床状況を考慮する必要があります。 喫煙者のように、肺のさらなる監視が必要になる場合があります。
2. 悪性の孤立性肺結節を有する人：検査および検査の結果に基づいて悪性の孤立性肺結節と診断された人は、結節を外科的に除去する必要があります。
3. 良性または悪性のいずれにも分類できない孤立性肺結節がある人：ほとんどの人はこのカテゴリーに分類されます。 これは非常に困難な集団であり、その後、2年にわたって孤立性肺結節の変化または安定性を監視するシリアルCTスキャンを行うことができます。

孤立性肺結節手術

孤立性肺結節は、結節が悪性であることを示す中等度から高リスクのがんおよび臨床徴候を有する患者では外科的に除去する必要があります。

孤立性肺結節は、開胸術（開肺手術）またはビデオ補助胸腔鏡手術（VATS）のいずれかによって外科的に除去されます。

• 開胸術では、胸壁に切り込みを入れ、肺組織の小さなくさびを取り除きます。 この処置を受ける患者は通常、その後数日間病院に滞在する必要があります。 この手順は、外科的リスクが低い患者の死亡リスクがわずかです。
• ビデオ補助胸腔鏡検査は、胸壁の小さな切れ目を通して胸部に挿入された胸腔鏡（最後に小さなカメラを備えた柔軟な照明付きチューブ）の助けを借りて行われます。 カメラはテレビ画面に画像を表示し、外科医はディスプレイを使用して操作をガイドします。 開胸術に対するその利点には、回復時間が短く、切開が小さいことが含まれます。

孤立性肺結節の予防

考えられる原因を回避すると、孤立性肺結節の形成を防ぐことができます。 考えられる回避可能な原因は次のとおりです。

• 喫煙：喫煙をやめる方法については、次のリンクをご覧ください。
  • 国立がん研究所、空気をきれいにし、今日喫煙をやめる
  • Smokefree.gov
• 真菌症の固有の地域（たとえば、ヒストプラスマ症、コクシジオイデス症、芽球菌症）または結核の有病率が高い地域への旅行
• 肺がんの危険因子への職業的曝露（アスベスト、ラドン、ニッケル、クロム、塩化ビニル、多環式炭化水素など）

孤立性肺結節の予後

ほとんどの孤立性肺結節は良性ですが、肺がんの初期段階を表している可能性があります。

肺がんの生存率は5年後も14％と低いままです。 しかし、初期の肺がん（すなわち、原発腫瘍の直径が3 cm未満の場合に診断される肺がん）は、5年生存率が70％から80％になる可能性があります。

したがって、孤立性肺結節として現れる早期肺癌の治癒の唯一の機会は、迅速な診断と治療です。

サポートグループとカウンセリング

孤立性肺結節が悪性と診断された場合、状況に対処する能力を向上させるために、カウンセリングとサポートグループの支援が必要になる場合があります。 次の組織は、サポートとカウンセリングを支援できます。

• AMCがん情報とカウンセリングラインは、がんの問題に関する最新の医療情報とカウンセリングを提供します。
  （800）525-3777
• National Cancer Coalition for Cancer Survivorshipは、あらゆる種類の癌を患う人々とその家族のために専ら活動する、生存者主導の擁護団体です。
  （877）622-7937

孤立性肺結節の写真

右上葉の周辺にある、十分に囲まれた大きな塊のX線フィルム。 後に質量は神経鞘腫であると判断されました。 クリックすると大きな画像が表示されます。

大腸癌の既往がある患者の左上葉にある1.5cmのコイン病変。 経胸腔針生検所見により、これは転移性沈着物であることが確認された。 クリックすると大きな画像が表示されます。