ショック：外傷の症状、原因、治療

ショックに関する事実

• ショックという言葉は、医学界と一般大衆によって異なって使用されます。 大衆による意味合いは、ストレスの多い状況や悪いニュースに対する強い感情的な反応です。 ショックの医学的定義は大きく異なります。
• 医学的には、ショックは、体内の組織が細胞が機能するのに十分な酸素と栄養素を受け取っていない状態として定義されています。
• これは最終的に細胞死に至り、臓器不全に進行し、最後に未治療の場合は全身の不全と死に至る。

体のしくみ

• 細胞が機能するには、酸素とグルコースの2つのことが必要です。 これにより、細胞はエネルギーを生成し、特定の仕事を行うことができます。
• 空気中の酸素は肺を通って体内に入ります。 酸素分子は肺の気嚢から最小の血管である毛細血管に移動し、赤血球に吸収されてヘモグロビン分子に付着します。
• 赤血球は、ポンピングハートの動作によって体に押し込まれ、体のすべての組織の細胞に酸素を供給します。
• その後、ヘモグロビンは代謝の老廃物である二酸化炭素を吸収し、肺に戻されて空気中に吐き出されます。 サイクル全体が再び始まります。
• グルコースは私たちが食べる食物から体内で生成されます。 グルコースは血流中を移動し、インスリン分子を使用して「ドアを開ける」と、そこで細胞に入り、細胞代謝のためのエネルギーを提供します。

ショックの原因

物事がうまくいかないとき

細胞が酸素を奪われている場合、機能するために好気性（酸素あり）代謝を使用する代わりに、細胞はエネルギーを生成するために嫌気性（酸素なし）経路を使用します。 残念ながら、乳酸は嫌気性代謝の副産物として形成されます。 この酸は血液の酸塩基バランスを変化させ、より酸性にし、細胞が有毒な化学物質を血流に漏出させ、血管壁が損傷する状況につながる可能性があります。 嫌気性プロセスは、最終的に細胞の死につながります。 十分な細胞が死ぬと、臓器が機能しなくなり、体が機能しなくなり、最終的に死に至ります。

体の心臓血管系は、車のオイルポンプに似ていると考えてください。 効率的な機能を実現するには、電気ポンプがオイルを圧送するように機能し、十分なオイルが必要であり、オイルラインが無傷である必要があります。 これらのコンポーネントのいずれかが故障すると、油圧が低下し、エンジンが損傷する可能性があります。 体内では、心臓、血管、または血流（循環）が機能しなくなると、最終的に死に至ります。

物事がうまくいかない場所

体の細胞への酸素供給システムは、さまざまな方法で機能しなくなる可能性があります。

• 吸入される空気中の酸素量を減らすことができます。
• 例には、高地での呼吸や一酸化炭素中毒が含まれます。

肺が損傷している可能性があり、血流に酸素を送ることができません。 原因の例は次のとおりです。

• 肺炎（肺の感染症）、
• うっ血性心不全（肺が液体または肺水腫で満たされている）、または
• 肺の虚脱または打撲を伴う外傷、または
• 肺塞栓症。

心臓は、血液を体の組織に適切に送り出すことができない場合があります。 これらの原因の例には次のものがあります。

• 筋肉組織が失われ、心臓が強く鼓動できず、体全体に血液を送り出すことができない心臓発作。
• 心臓が調和した方法で鼓動できない場合、心臓のリズム障害が発生します。
• 感染またはその他の原因による心臓周囲の嚢の炎症（心膜炎）または心筋の炎症。これにより、心臓の有効な拍動能力が失われます。

血液中に十分な赤血球がない可能性があります 。 赤血球が不足している場合（貧血）、各心拍で組織に十分な酸素を供給できません。 原因の例には次のものがあります。

• 急性または慢性出血、
• 骨髄が赤血球を作れないこと、または
• 体による赤血球の破壊の増加（例、鎌状赤血球症）。

血管内に他の液体が十分にない可能性があります 。 血流には、血球（赤、白、血小板）、血漿（90％以上が水）、および多くの重要なタンパク質と化学物質が含まれています。 体内の水分の損失または脱水はショックを引き起こす可能性があります。

血管は、壁内で十分な圧力を維持できず、血液を体の他の部分に送り込むことができない場合があります。 通常、血管壁には張力がかかっており、重力に逆らって血液が心臓のレベル以上の領域に送られるようになっています。 この緊張は、2つの化学物質、アドレナリン（エピネフリン）とアセチルコリンの作用の間でバランスがとられた、無意識の中枢神経系の制御下にあります。 アドレナリン系が機能しなくなると、血管壁が拡張し、地面に最も近い身体の部分（下肢）に血液が溜まり、心臓に戻って身体の周囲に送り出されるのが困難になる場合があります。

ショックを引き起こす事象のカスケードのステップの1つは血管壁の損傷であるため、この完全性の喪失は血管から液体を漏出させ、脱水の原因となり、ショックの悪化の悪循環を開始します。

血尿低下および出血性ショック

低血糖ショック

心臓が血管内の液体を押し流すのに十分な赤血球と血液中の水が必要です。 身体が脱水状態になると、十分な赤血球が存在する可能性がありますが、体液の総量が減少し、システム内の圧力が低下します。 心拍出量は、心臓が1分間にポンプで排出できる血液の量です。 これは、1回拍出量（各心拍が押し出すことができる血液の量）に心拍数（毎分心拍が進む速度）を掛けて計算されます。 ポンプで送られるシステム内の血液が少ない場合、心臓は速度を上げて、出力を安定させようとします。

水は血液の90％を占めています。 水が失われたり水分の摂取が不十分なために身体が脱水状態になると、身体は心拍を速くして心拍出量を維持しようとします。 しかし、体液の損失が増加すると、身体の補償機構が機能しなくなり、ショックが発生する可能性があります。

水分喪失による低血糖（低=低+充血=容積）ショックは多くの病気の終点になり得ますが、一般的な要素は体内の体液不足です。

胃腸炎は、嘔吐や下痢による著しい水分喪失を引き起こす可能性があり、第三世界の国々での一般的な死因です。 熱中症と熱中症は、体が自分自身を冷やそうとするときの発汗による過度の水分損失によって引き起こされます。 感染症の患者は、発汗によりかなりの量の水を失う可能性があります。 糖尿病性ケトアシドーシスのある糖尿病患者は、血糖値が上昇して過剰な水分が尿中に排泄されるため、かなりの水分を失います。

最終的に血液量減少性ショックでは、患者は十分な水を飲むことで失われた水分量を補充できず、体は血圧と心拍出量を維持することができません。 すべてのショック状態で、細胞が老廃物の蓄積を誤作動させ始めると、細胞死の下降スパイラルが始まり、アシドーシスが増加し、身体環境の悪化がさらなる細胞死につながり、最終的には臓器不全になります。

出血性ショック

比較的急速に起こる重大な出血がある場合、血液量減少性ショックのサブセットが発生します。 外傷は出血または出血の最も一般的な例ですが、出血は次のような病状から発生する可能性があります。

• 消化管からの出血が一般的です。 例には、胃潰瘍または十二指腸潰瘍、結腸癌または憩室炎が含まれます。
• 女性では、子宮から過剰な出血が発生する可能性があります。
• がんや白血病の人は、肝臓が十分な凝固因子を作っていない場合、さまざまなソースから自然に出血する可能性があります。
• シンナー（抗凝固薬）を服用している患者も、過度に出血する可能性があります。

失血は体に2つの影響を及ぼします。 第一に、ポンピングされる血管内の容積の損失があり（血液量減少性ショックを参照）、第二に、赤血球の損失のために酸素運搬能力の低下が起こります。 そうしないと、健康な人は、脱力感、立ちくらみ、血圧低下、息切れなどの症状を示すことなく、血液量の最大20％（人が献血で寄付する量の約2倍）を失う可能性があります。

出血性ショックの治療は原因によって異なります。 出血の原因を見つけて制御することは非常に重要です。 血管腔内の輸液量を増やすために蘇生を支援するために静脈内輸液が使用されますが、輸血は必ずしも必須ではありません。 出血が抑制され、患者がより安定すると、骨髄は失われた赤血球を補充できる可能性があります。

出血や体が十分な新しい赤血球を作ることができないために、血液中の赤血球数が時間とともに徐々に減少する場合、体は十分な細胞灌流を維持するために低いレベルに調整できますが、個人の運動耐性減少する可能性があります。 これは、彼らが通常の日常活動でうまくいくかもしれないが、日常的な運動や家庭での活動が息切れや息切れを引き起こすことを発見することを意味します。 血液量減少性ショックのような完全な体液の問題ではないため、治療は基礎となる診断に依存します。

心原性、神経原性、および低血糖性ショック

心原性ショック

心臓が体の他の部分に血液を送り出す能力を失うと、血圧が低下します。 赤血球と酸素は十分にあるかもしれませんが、それらを必要とする細胞に到達することはできません。

心臓は筋肉そのものであり、機能するには血液の供給が必要です。 心臓発作が起こると、心臓の一部への血液の供給が失われ、それが心筋を気絶および刺激し、適切な圧迫で鼓動して体の残りの部分に血液を押し出すことができなくなります。 これにより、一回拍出量が減少し、心拍出量が低下します。

治療には、血液供給の回復の試み、および血圧をサポートするための薬物の使用が含まれます。 もっと悲惨な状況では、血圧をサポートするために心臓を補助するために機械を使用できます。

神経性ショック

身体が重力に逆らって位置を変えても血管壁内の容積が一定になるように、圧迫を維持する血管壁内の不随意の筋肉があります。 例は、朝起きたときです。 血管が少しきつく絞られなかった場合、重力が足に血液を流し、体の最も低い部分から脳から遠ざかり、失神する可能性があります。 圧迫は、交感神経幹の神経からの信号によって維持されます。交感神経幹は、脊柱に沿って頭蓋骨から尾骨に走る長い繊維の束です。

脳または脊髄の損傷では、交感神経幹が機能しなくなり、血管が拡張し、心臓から血液が溜まります。 心臓に戻る血液が十分でないため、心臓は体に血液を送り出すのに苦労します。

治療には、血管壁の緊張を高めるための輸液および薬物療法が含まれます。

低血糖ショックと高血糖

高または低血糖はほとんど常に糖尿病に関連しています。 糖尿病の人では、有酸素代謝のためにグルコースが細胞に入るのに十分なインスリンを体が作らないか、細胞がインスリンの効果に抵抗します。 治療として、インスリンを注射するか、身体のより低いインスリン感受性を高めるために薬を服用する必要があります。 服用する薬の量と食べる量のバランスをとる必要があります。

十分な食物が摂取されない場合、血糖値が低下し（ 低血糖症 ）、グルコースが細胞に入るのに十分なインスリンがあったとしても、細胞に入るグルコースは利用できません。 脳は低血糖の影響を非常に受けやすく、com睡はすぐに発症します。 治療は砂糖を提供しています。 飲み込むのに十分なほど覚醒している場合は、口から砂糖溶液を使用します。そうでない場合は、グルコースを含む静脈内輸液が提供されます。 砂糖の不足が短期間だった場合、人は治療のほぼ直後に目覚めます。 長時間にわたって血糖値が低いままになると、脳の回復能力が失われる可能性があります。

血糖値が制御できないほど高くなると、著しい脱水とショックのリスクがあります。 血流中に十分なインスリンがない場合、細胞は存在するグルコースを使用できず、代わりに代替の嫌気性代謝に頼ってエネルギーを生成します。 グルコースは使用する細胞に入ることができないため、血糖値が血流中に蓄積するにつれて高血糖症 （高=高+グリ=糖=血症）が発生します。 腎臓は過剰な糖を排出しようとしますが、血液と尿の間の化学物質の濃度勾配のため、かなりの量の水も失われます。 体はすぐに脱水状態になり、血圧が下がり、細胞への血流が減少します。 現在、細胞内にグルコースが不足している細胞は、酸素が不足し、嫌気性代謝に変わり、酸性廃棄物の蓄積を引き起こします。 体内の過剰な酸は、すべての臓器の代謝を変化させ、酸素の使用をより困難にします。 インスリンとかなりの水分が患者に与えられるまで、状態は悪化し続けます。

アナフィラキシーショック

身体が外部の化学物質または物質に対してアレルギー反応を起こすと、免疫系を活性化してその物質と戦うことができます。 場合によっては、過剰な反応が生じる可能性があり、体内の複数の臓器系が影響を受けて失敗する可能性があります。 これはアナフィラキシーとして知られています。 ヒスタミンを含むマスト細胞と好塩基球（白血球の一種）は不安定になり、内容物が漏れて肺、心臓、血管の筋肉に影響を与えます。 これらは、身体の調節システムの一部であり、意識的な制御下にない平滑筋です。

• 気管支を囲む筋肉がけいれんし、喘鳴や息切れを引き起こします。
• 血管を取り囲む筋肉が拡張し、血圧が低下します。
• ヒスタミンは、皮膚の紅潮、ur麻疹（じんましん）、嘔吐、下痢も引き起こします。
• さまざまなメカニズムにより、心筋は弱くポンプし、血管は体液を漏出します。

これらの効果の組み合わせにより、体内の細胞への血流と酸素供給が低下し、ショックを引き起こす可能性があります。

アナフィラキシーショックの最も一般的な原因には、食物（特にピーナッツ）、抗生物質、ミツバチとスズメバチに対するアレルギー反応が含まれます。 子供は卵、大豆、牛乳にアレルギーがあることがよくあります。

これらのアレルゲンは、免疫システムがショックへの潜在的なカスケードをオンにする可能性があります。 多くの患者のアレルギー反応はそれほど重症ではなく、じんましんだけの場合もありますが、息切れ、喘鳴、舌と口の腫れ、嚥下困難を起こす人もいます。

主要なアレルギー反応の初期治療には、911の呼び出しと緊急時対応システムの起動が含まれます。 医学的介入には、ジフェンヒドラミン（ベナドリル）、コルチコステロイド、アドレナリン（エピネフリン）などの抗ヒスタミン薬の注射が含まれます。

主要なアレルギー反応のある患者は、化学物質による誘因を避けるようにしなければなりません。 また、アレルギー反応が起こった場合にエピネフリンを注射するエピペン（エピネフリン注射キット）を携帯することもよくあります。

ショック症状

ショックは、細胞レベルでの代謝異常として定義されます。 細胞の問題を直接測定することは容易ではないため、ショックの症状は細胞機能の間接的な測定です。 ショックはすべての病気の最終段階であり、症状はしばしば根本的な原因に依存します。

バイタルサイン

患者がショックのさまざまな段階を経ると、バイタルサインが変化します。 初期段階では、体は血圧を正常範囲に維持しようとして、細胞内から血流へと体液を移動させることで補おうとします。 ただし、心拍数がわずかに上昇する可能性があります（頻脈=頻脈または高速+心臓または心臓）。 たとえば、献血。 血液の単位（または血液量の約10％）は除去されますが、体は体液をよく補います。 別の例は、運動し、十分な水分を飲むのを忘れて、一日の終わりに少し疲れを感じることです。

体が補う能力を失うと、体ができるだけ多くの酸素を残りの赤血球に詰めて細胞に届けようとするため、呼吸速度が速くなり、頻脈が増加します。 残念ながら、補償メカニズムが機能しなくなると、血圧は下がり始めます（低血圧=低血圧または低+張力=圧力）。

身体機能

細胞は十分な酸素を受け取らず、それらを構成する臓器が機能しなくなります。 すべての臓器が影響を受ける可能性があります。

• 脳が影響を受けると、患者は混乱したり意識を失ったりすることがあります。
• 心臓自体が適切な酸素供給を受けられないため、胸痛が生じる場合があります。
• 低血圧のために大腸が刺激されると、下痢が起こることがあります。
• 腎臓が機能しなくなり、体が尿の生産を停止することがあります。
• 皮膚はべたつき、青白くなります。

ショック診断

ショック状態の患者へのアプローチでは、診断が行われると同時に治療が行われる必要があります。 基礎疾患の原因を見つける必要があります。 たとえば、外傷の被害者が傷口から出血するなど、明らかな場合があります。 また、診断がつかみにくい場合もあります。 テストのタイプは、基礎となる条件に依存します。

診断はほとんどの場合、病歴を通して発見されます。 徹底的な身体検査が行われ、患者のバイタルサインが監視されます。

• 監視される患者のバイタルサインには、継続的な血圧と心拍数の監視、および酸素測定が含まれます。 頸部、胸部、腕、または径部の大きな静脈に特別なカテーテルを挿入し、心臓の近くまたは肺動脈に通して、心臓の近くの圧力を測定することができます。これは、体液状態のより良い指標となる場合があります。 他のカテーテルを動脈（動脈ライン）に挿入して、血圧をより直接測定することもできます。 尿量を測定するために、膀胱（フォーリーカテーテル）にチューブを挿入することがあります。
• 血液検査室での検査が行われます（基礎となる疾患または状態に依存するタイプ）。
• 基礎疾患に応じて放射線検査を実施する場合があります。

自宅でショックセルフケア

ショックを受けた人に出くわした場合、最初の対応は911に電話して緊急対応システムを起動することです。 自宅でのセルフケアは適切ではありません。

人を安全な場所に置き、暖かく快適に保つようにします。

患者が覚醒していない、呼吸していない、心拍がない場合は、米国心臓協会のガイドラインに従って胸骨圧迫を開始することが適切です。 AEDが利用可能な場合は、誰かを送ってAEDを取得することが重要です。

ショック治療

• EMS担当者は、ショック状態の患者の初期評価について十分に訓練されています。 最初のアクションは、 ABCが評価されたことを確認することです。 いわゆるABCは次のとおりです。

• 気道：患者が自分で呼吸しようとするほど覚醒しているかどうか、および/または口や鼻を塞いでいるものがあるかどうかの評価。
• 呼吸：呼吸の妥当性と、口から口への蘇生や、バッグとマスク、気管内チューブと人工呼吸器による挿管などのより積極的な介入が必要かどうかの評価。
• 循環：血圧の妥当性の評価と、血圧を維持するための輸液または薬物の送達に静脈ラインが必要かどうかの決定。

• 明らかな出血がある場合は、直接圧力で出血を制御しようとします。
• 低血糖（低血糖）が存在しないことを確認するために、指先の血糖がチェックされます。
• 救急部門では、診断と治療が同時に行われます。
• 患者は、鼻カニューレ、フェイスマスク、または気管内挿管による酸素補給で治療されます。 酸素の方法と量は、身体が使用するのに十分な酸素を確保するために滴定されます。 繰り返しますが、目標は各ヘモグロビン分子に酸素を詰めることです。
• 出血（出血）がショック状態の原因である場合、血液が輸血されることがあります。 出血がない場合は、静脈内輸液を投与して、血管内の輸液量を増やします。
• 静脈内薬は、血圧を維持するために使用できます（昇圧薬）。 心臓を刺激してより強く鼓動し、血管を絞って血管内の流れを増やすことで機能します。

ショックのフォローアップ

ショック状態の患者は重症であり、集中治療室に入院します。 基礎疾患に応じて、さまざまな専門家がケアに関与します。 高度なトレーニングを受けた看護師、呼吸療法士、薬剤師が、1人の患者に割り当てられた医師チームに追加されます。

体がストレス状態にあるとき、感染しやすくなります。 患者の体内に長期間チューブが挿入されている場合、患者はより高い感染のリスクにさらされます。 病院にいる​​間、スタッフは院内感染（院内感染）を予防するために警戒します。

ショックに耐える場合、延長された看護ケアがしばしば必要になります。 さまざまな臓器が機能を回復するため、リハビリテーションには時間がかかる場合があります。 身体がショック状態にあった時間の長さは、しばしば臓器損傷の程度を決定し、完全な回復は決して完全ではありません。 脳損傷は、脳卒中および思考障害につながる可能性があります。 心臓および肺の損傷は、運動耐性の低下を含む重大な障害を引き起こす可能性があります。 腎臓の損傷により、透析が必要になる場合があります。

ショック予後

ショックは、体内の複数の臓器系が機能不全に陥ったか、機能不全に陥っている最中です。 最善の注意を払っても、死亡の重大なリスクがあります。 ショックの死亡率は、ショックの種類と理由、および患者の年齢と下劣な健康状態に依存します。