家族の医療記録：フォーム、ソフトウェア、整理のヒント

事実家族医療記録

医療記録に記録されている個人の病歴は、さまざまな医療環境、特に緊急事態の患者を評価する上で中心的な役割を果たすことができます。 医師が医療上の問題や苦情について患者を評価する場合、患者の病歴に簡単にアクセスできるため、医師はより効率的で正確かつ適切なケアを提供し、不必要で費用のかかる検査を最小限に抑えることができます。

個人の医療情報をすぐに利用できるようにすることは、次の状況では特に重要です。

• 緊急治療室への訪問中
• 緊急医療センターに行く
• 手術前に評価される
• 新しい医者または専門医を初めて訪れる

現在の個人および家族の医療記録を保持することは、子供や高齢者など、自分自身で十分に病歴を提供できない人々にとってさらに重要です。

近年の電子医療記録（EMR）または電子健康記録（EHR）の進歩により、医療情報は医療従事者により簡単にアクセスできるようになりました。 しかし、自分の医療記録を携帯することは依然として重要です。 これの多くの理由のいくつかは次のとおりです。

• ある病院の記録は、別の病院からアクセスできない場合があります。
• 1つのEMRシステムを使用する1つの診療所からの記録は、別のシステムを使用する別の診療所からはアクセスできません。
• 他の診療所または医療施設から医療記録を取得するには、記録のリリースの承認が引き続き必要です。
• 薬剤のリストは、外来クリニックへの訪問中に頻繁に変更されます。これは、別のクリニックまたは緊急治療室では利用できない場合があります。

なぜ人々は自分の医療記録を持ち運ぶ必要があるのですか？

なぜこの情報を保持する必要があるのですか？

自分の医療記録を個人的に携帯することは、医療を受ける際に多くの利点があります。

多くの状況、特に患者が反応しなかったり、言葉で十分に情報を提供できないほどの病気になった場合、過去の病歴を知ることは、正しいタイムリーな評価と治療のコースを開始する上で非常に重要になります。 さらに、この情報は、テストを繰り返し、その後医療費を削減する可能性を大幅に減らすことができます。

患者はしばしば、自分の医学的問題に関する情報なしに病院に到着します。 これは困難で、時には潜在的に危険な状況を示します。 医師が持っている検査と薬は非常に強力ですが、間違った人に使用すると危険です。 あなたの医学的問題の知識は、間違った薬を与えたり、危険なまたは不必要な検査を行うことを効果的に防ぐことができます。 さらに、これらのテストの多くは時間がかかり、重要な治療を遅らせる可能性があります。 個人が自分の医療情報を携えて医師がレビューする場合、医師は時間を節約し、より効果的かつ効率的にケアを提供できます。

また、多くの緊急事態では、患者が話すことができなかったり、意識がなくなったりすることがあり、患者の状態がさらに悪化する前に評価と治療を直ちに開始する必要があることを認識することも重要です。 患者に精通している人が誰も病歴の提供を支援できないことは珍しくありません。 家族、友人、介護者がいる場合でも、状況に圧倒され、必要な情報を提供するために集中することができません。

適切なケアを提供する必要性を超えて、特定の患者に関する貴重な情報を知っているかもしれない家族、友人、および他の医師に連絡することの重要性があります。 これらの人々は重要な情報を提供できるだけでなく、患者に切望されている感情的および意思決定のサポートも提供できます。 患者のケアの早い段階で家族と連絡を取ることができると、非常に複雑で困難な状況を簡素化できます。

救急医療は人命を救うことができますが、多くの場合、迅速かつ迅速に行われなければならない困難で費用のかかる決定に満ちています。 自分の記録を維持することは、誰かが自分の健康管理で積極的な役割を果たし、緊急および日常の医療状況の両方で迅速、効果的かつ安全な治療を受けることを保証するための最良の方法の1つです。

個人の健康記録の入手可能性は、非緊急状態でも重要です。 たとえば、オフィスで新しい医師を訪問することは患者にとってストレスになる可能性があり、患者は過去の医療に関するすべての事実を覚えていない場合があります。 また、どの程度の情報が適切であるかを知らない場合もあります。 医師は一連の質問を系統的に進めますが、患者は医師にとって重要なすべての事実に気付かない場合があります。

かかりつけの医師から患者の記録を取得することはできませんか？

プライマリケア医または家庭医は、しばしば患者の最新かつ包括的な健康記録を持っているのは事実です。 ただし、かかりつけの医師だけに頼って常に利用できるようにし、記録を瞬時に見つけることができるようにすることは、以下の理由で非現実的です。

• 緊急事態は、昼、夜、週末、休日など、いつでも発生する可能性があります。また、個人の医師が常に利用できるとは限りません。
• 医療リリースフォームは、この情報を受信するために、患者が個別に承認するか、別の医師、専門家、または施設の患者代表者によって承認される必要があります。 このプロセスには時間がかかり、数日から数週間かかることもあります。 通常、自己負担の管理費に関連しています。
• 患者は、さまざまな健康状態の複数の医師を診察する場合があり、かかりつけの医師が相談する医師からすべての医療情報を受け取るまでに時間がかかる場合があります。

医師に適切な医療情報を提供する患者にとって可能な障壁は何ですか？

理想的な状況では、患者は訪問中に医師の質問に答えることができます。 ただし、多くの場合、これらの質問の多くは未回答のままであるか、誤って回答されています。 患者と医師のコミュニケーションが不十分である一般的な理由のいくつかは次のとおりです。

• 緊急事態のストレスと不安
• 新しい医者に会うことに対する緊張
• 無反応または無意識
• 具合が悪く、混乱していて効果的にコミュニケーションできない
• 患者または医師の時間的制約
• 医学的疾患または薬物療法に関する正しい情報を知らない
• 情報を提供または支援できる親relativeや介護者がいないこと
• 言葉の壁
• 病歴のすべてを覚えていない、または過去の病歴のどの部分が医師にとって重要であるかを知らない

医師が患者を評価するタイミングを医師が知りたいこと

医師が患者から病歴を取得する場合、通常は、構造化された定期的な一連の質問を経て、診察および診断情報と組み合わせて、医療上の意思決定を支援します。

提示する症状または苦情に関する質問以外に、医師は通常、以前の医学的問題、最近の入院、慢性（長期）疾患、手術、現在の薬物療法、薬物に対するアレルギーまたは不耐性、社会的および職業歴、家族、プライマリケアまたはかかりつけの医師の名前、医師への最後の訪問日。

個人ファイルに含める重要な情報

重要な医療情報は、個人ごとに異なります。 関連性がないように思われるかもしれませんが、医療の細部についての最小の知識でさえ、非常に役立つ情報を提供する可能性があります。 自分自身と家族の最新の簡潔な健康記録を保持することは、すべての人に強く推奨されます。

自宅でより完全なリストを作成し、理想的には常に1ページで、より簡潔なコピーを作成しておくことをお勧めします。 最近では、多くの人が自宅のコンピューターに自分の健康履歴に関する文書を持ち、医師や病院を訪れるたびに簡単に更新できます。 その後、このドキュメントを印刷して、予期しない医療状況で手元に置いて利用できるようにします。 家族の医療記録を保存および整理できるコンピューターソフトウェアもあります。

自宅で永久ファイルに保管する必要のある重要な個人健康記録には、次のものがあります。

• 主要な医学的問題：現在および過去のすべての医学的問題の完全なリスト。 これには、糖尿病、喘息、肺気腫、高血圧、高コレステロール、HIV / AIDS、癌、脳卒中、心臓発作、潰瘍などの慢性疾患が含まれます。
• その他の病歴および手術歴：病気、入院、または手術のリスト。 このリストは包括的である必要があり、喫煙歴、アルコール消費歴、性感染症、重度の感染症、大規模または小規模の手術、精神衛生障害の履歴を含める必要があります。
• 出産：女性は、流産、流産、帝王切開などの出産の履歴、自然出生、さらには養子縁組履歴を追加する必要があります。
• 現在の薬：投薬量と頻度（現在の服用頻度）を含む現在の薬の包括的なリスト。 血液シンナー、水の丸薬、血圧の丸薬、抗生物質、および抗発作治療などの薬は、互いにおよび他の薬物との重要な相互作用があります。 医師は、潜在的に危険な反応を避けるためにこの情報を必要とします。 これらの薬はすべて、治療に潜在的に重要な影響を与える可能性があるため、この薬のリストには、漢方薬、代替薬、または市販薬を含める必要があります。 最後に、最後の破傷風ブースターの日付を含め、予防接種したタイプと日付のログを保存します。
• 薬に対するアレルギー：同様に重要なのは、すべての医学的アレルギーと重要な食物アレルギー（ピーナッツ、貝など）のリストです。 一部の人々は、一般的な薬物療法に対して非常に深刻なアレルギーを持っています。 医師は、人々を治療するときにこの情報を知ることが不可欠です。 既知の場合、アレルギー反応の正確なタイプをリストする必要があります（かゆみ、発疹、じんましん、呼吸困難、腫れ、アナフィラキシー、または致命的な経験など）。 薬物療法に対する不耐性も注意することが重要です（吐き気、嘔吐、腹痛、頭痛、錯乱など）。
• 家族の病歴：高血圧、心臓病、糖尿病、血栓、がん、および血縁者のその他の病歴。 この履歴は、診断および治療方法に影響を与える可能性があります。 最も重要なのは、親、兄弟、および子供の履歴ですが、他の家族に関する医療情報も同様に適切な場合があります。
• 電話番号：家族、治療医、セラピスト、薬剤師、またはその他の医療専門家の電話番号。 これらの専門家はそれぞれ貴重な情報を提供することができ、緊急時に非常に役立ちます。
• 医療データ：一部の医療データは個人の医療記録にも重要です。 いくつかの例には、異常な臨床検査または検査（血球数、腎臓および肝機能）、心臓カテーテル法およびステント、ペースメーカー、胸部X線などが含まれます。
• 子供の情報：子供の病歴のコピーも保管する必要があります。 これには、上記のすべての情報だけでなく、子供の予防接種の記録も含める必要があります。 子供が十分に古い場合、彼または彼女は自分の医療記録を持ち、電話番号に連絡するよう奨励されるべきです。
• 事前指示、健康管理のための委任状：自分自身で意思決定ができ​​ない場合、および自分の希望が何であるかを決定するために誰が指定するかを明記した法律文書を用意することが非常に重要です。 多くの場合、家族や医師には、自分のケアについて判断できない状況にある患者について、非常に困難な生死の決定が残されます（混乱、意識不明、人工呼吸器など）。 。 これらの文書を事前に準備しておくことにより、意思決定の負担がこれらの厳しい状況の家族から取り除かれ、さらに重要なことに、患者の希望が尊重されます。 ヘルスケアの弁護士の権限は、特定の状況で患者が望むと知っていることに基づいて決定を下すことができます。 通常、主治医がこのプロセスを案内します。 これらは法的文書であり、通常は弁護士の助けを借りて記入されます。
• 終末期の決定および生命維持治療の医師の命令に関する個人の決定（POLST）：各個人は、重要な医学的状況でどのように治療するかについて、ヒロイック対策と人工的手段の観点から異なる見解を持っている可能性があります生命を維持する（呼吸装置への配置、CPRの実施、人工栄養など）。 POLSTは、1990年代にオレゴンで最初に利用可能になった新しい形式で、現在では他の多くの州で利用可能です。 これは、患者が記入し、医師が署名した明るい色の単一ページです。 これは、生死の決定または生命維持の決定が必要になる可能性がある特定の臨床状況に対する患者の特定の要望に対応します。 このフォームまたはそのコピーは、常に患者とともに携帯する必要があります。

家族の医療情報にアクセスするにはどうすればよいですか？

このすべての情報をどのように運び、保管する必要がありますか？

この情報のすべてを常に携帯することは不可能であり、非現実的です。 幸いなことに、コピーされたカルテを携帯するための多くの合理的な代替手段があります。

• 1ページの要約：個人の医療記録にすぐにアクセスするための最も簡単で、ほぼ間違いなく最良の方法は、病歴の1ページの要約です。 この1枚の紙は、財布や財布に入れて持ち運ぶことができ、常に持ち歩く必要があります。 この1ページの履歴には、緊急時に役立ち、医師が緊急でない状況で個人の健康情報を簡単に把握できるようにするための最も重要な情報を含める必要があります。 このページには以下が含まれます。
  • 名前、住所、自宅の電話番号、生年月日
  • プライマリケア医の名前と連絡先
  • 近親者またはあなたに関する追加の健康および個人情報を提供できる最高の人物の名前と連絡先情報
  • 慢性医学疾患と以前の手術の簡単なリスト
  • すべての処方薬および市販薬のリストと用量および頻度
  • 薬物アレルギー
  • 健康保険情報
  • 薬局の名前と電話番号
  • 終末期の決定に関する個人的な希望（CPR、呼吸器、人工的な命を救う英雄的措置）
• 電子カルテ（EMR）：インターネットは、人々が家族のカルテをオンラインで整理するための別のオプションを提供します。 多くの企業は、インターネットにアクセスできる任意のコンピューターからアクセスできる医療情報を記録するためのWebサイトを開発しています。 これらの会社の一部には、携帯できる情報の要約を印刷するオプションもあります。 さらに、一部のサイトは、医師が緊急時に情報にアクセスできるように設計されています。 情報はパスワードで保護されており、一部のサイトはサービスに対して料金を請求していません。 これらのオンライン電子健康記録（EHR）サイトは非常に便利です。 ただし、医師や病院が保持している公式の医療記録を置き換えるものではありません。 彼らはあなたがテンプレートに入力したデータを保持し、あなた自身の健康管理記録またはあなたが気にする誰かのために個人的に更新します。 開発されているこれらのサイトはますます増えていますが、それらのいくつかを以下にリストします。
  • WebMD
  • 家族の健康情報マネージャー
  • 私の個人健康記録
  • 健康金庫
  • Health Minderソフトウェア
  • HealthIT.gov
• 電子医療記録（EMR）ソフトウェアは、診療所や病院でもますます利用可能になっています。 この技術の最大の利点の1つは、患者が救急治療室、病院、または診療所に行くたびに患者の記録にアクセスできることです。 患者が同じ施設に行っている限り、治療医が各訪問中に記録に簡単にアクセスできます。 ただし、EMRソフトウェアにはさまざまなものがあり、施設や病院ではしばしば異なるプログラムが使用されることに注意してください。 さらに、個人が別の病院に出向く場合、医療保険の携行性と責任に関する法律（HIPAA）に基づいて医療情報を公開する前に、患者が別の施設から情報を取得することを承認する必要があります。
• ワイヤレスアクセス：ハンドヘルドパーソナルデジタルデバイスやその他のハンドヘルドコンピューターの人気が高まっているため、医療記録を電子的に管理するオプションがあります。 多くの企業および個人が、医療情報を保持するために特別に設計されたこれらの個人データアシスタント用のソフトウェアを開発しました。 これらのプログラムは、インターネットから入手できます。 一部は無料ですが、多くは完全なプログラムを入手するために登録料が必要です。 ソフトウェアタイトルには、Medical Records v10.2、Medical Records v2.0、Personal Medical Records v2.14、Family Medical Records v3.0、および4T Medical v1.3が含まれます。
• スマートフォンアプリケーション：現在、同様の電話アプリケーション（「アプリ」）があり、個人の医療情報を保存および整理する目的で使用できます。 多くの医療記録アプリは、スマートフォン（iPhone、Androidなど）デバイス用に存在します。一部のアプリは有料で、他のアプリは無料です。

1ページの個人の健康履歴は、緊急の状況で最も簡単にアクセスでき、常に人と一緒に携帯されるため、しばしば好まれます。 常に、これらの電子個人健康記録Webサイトでは、個人保護のためにパスワードが必要です。 したがって、これらの医療記録オーガナイザーは、個人がログインできない場合、医療従事者によるアクセスが困難になる可能性があります。多くの場合、医療スタッフは、患者がこれらのサービスのいずれかをオンラインで持っているかどうかを知らない場合があります。 これらのプログラムの一部から要約を印刷して、持ち運び、すぐに入手できます。

サンプル履歴：常に1ページで実行する重要な情報

前のセクションで述べたように、個人の医療記録への便利で迅速な参照は、次の情報を含めるために、理想的に印刷または読みやすく書かれた単一ページで最も効率的かつ実用的に行うことができます

• 名
• 自宅の住所と電話
• 生年月日
• 緊急連絡先（家族、隣人、または友人）
• 医師の名前と連絡先情報
• 薬物アレルギー
• 用量と頻度のある現在の薬物
• 慢性の医学的状態（例えば、糖尿病、高血圧、以前の脳卒中、以前の心臓発作、喘息、潰瘍など）
• 過去の業務
• 医療保険（健康プラン、電話番号）
• 薬局名と電話番号
• 事前指示書、ヘルスケアまたはPOLSTフォームの永続的な委任状（精神的に自分の医療上の決定を下すことができない場合に別の人を指定するため）

在宅医療記録

より広範囲で包括的な医療記録を自宅で保管できます。 あなたの病歴（およびあなたの家族の病歴）について知れば知るほど、あなたの医療においてより積極的な役割を担うことができます。

• （すでに説明した情報に加えて）次の種類の情報を保持します。
  • 予防接種記録（大人と子供の両方）
  • すべての医師と医療専門家の名前と連絡先番号
  • 薬局の電話番号
  • 毒物管理センターの電話番号（アメリカ毒物管理センター協会を通じて、地元の毒物管理センターの番号を今すぐ見つけてください）
  • 出生証明書のコピー
  • テスト結果と薬
    • 特にこれらの状態に関連する薬を服用している場合、コレステロールや血圧などの検査を追跡することは常に良い考えです。 医師を変更したり、救急医療を必要とする医学的問題がある場合、いわゆるベースライン値を提供できると便利です。 一部の人にとって正常な血圧である可能性のあるものは、他の人にとって著しく異常な場合があります。 また、これらの値の履歴を確認して、自分用の新しい薬や異なる薬の有効性を判断することも役立ちます。
    • 手元に置いておくべき最も重要な情報は、現在の薬物と用量（および経験した医療アレルギー/副作用）ですが、過去の薬物を追跡することは確かに役立ちます。 これは、医師を変更する場合に非常に便利です。 すでに試したが効かないことがわかった薬への切り替えには、ほとんど効用がありません。 明らかに、この情報を提供できなければ、新しい医師は過去の治療の失敗を知ることができません。
    • 別の医師に会う場合、それぞれがあなたの薬のすべてを知っていることを確認することが重要です。 さまざまな専門家によって処方された薬の危険な組み合わせを避けることができます。 1つの薬局を使用して処方箋を補充する場合、薬剤師はすべての薬の印刷物を提供し、潜在的な相互作用を確認できます。
• 医療記録は自宅に保管してください。
  • ハンドヘルドのパーソナルアシスタントソフトウェアは、ホームコンピューターとインターフェイスし、ホームコンピューターのハードドライブに保存できます。
  • Webサイトでは、オンラインでの記録の維持が可能になり、ハードコピーを印刷するためのオプションも提供されます。 スプレッドシートソフトウェアや記録管理ソフトウェアなど、コンピューターベースの他のオプションも多数あります。
  • コンピュータにアクセスできない人にとって最も簡単なのは、家族の各メンバー用のフォルダを備えたファイルキャビネットです。 そうすれば、重要なレコードはすべて1か所にまとめられ、必要に応じて簡単にアクセスできます。 重要な記録の紙によるコピーが可能です。コピーを複製することをお勧めします。
• 特別な状況：高齢者
  • 特別養護老人ホームやその他の高齢者の生活に住んでいる人々は、通常、彼らが住んでいる医療スタッフによって監視されています。 彼らが救急部門、病院、または新しい医師に行く場合、彼らの薬と健康履歴のコピーは施設によって彼らと一緒に送られるべきです。 これは、特に高齢者が根本的な混乱または記憶喪失を抱えており、問題の履歴を示すことができない場合に非常に役立ちます。
  • 高齢者にとって、限られた病歴を常に携帯することが特に重要です。 少なくとも、医療情報の入手方法に関する連絡先情報が必要です。 一人暮らしの人々は別の課題を提示します。 救急医療関係者がタイムリーに医療記録を見つけることができるように、高齢者は常に財布を持っているか、常に手元にある何かに保管しておく必要があります。 （この情報を彼らのアパートや部屋の内側のドアに掲示することは実用的な解決策です。）MedicAlertブレスレットは有用な解決策の1つですが、これらはすべての重要な情報を含めるのに十分ではありません。 これらの記録に簡単にアクセスできるようにするのは、各ユーザー次第です。

家族の健康記録に関する最後の言葉

• 常に個人および家族の健康記録を更新してください。 新しい薬が追加されたり、薬の投与量が変更されたり、重要な電話番号が変更されたり、新しい医者にかかったり、新しい診断を受けたり、あなたやあなたの家族の健康に関連するその他の変更がある場合、個人の健康記録は変更を反映します。
• あなたの近くの人は、あなたがそのような医療記録を利用できることを知る必要があり、さらに重要なことに、それらがどこに保管されているかを知る必要があります。
• 更新された個人健康記録の1ページのコピーを常に持ち歩きます。
• 自分の医療記録に記録するのに十分な重要性について質問がある場合は、プライマリケア医またはかかりつけ医に相談してください。