患者の権利：守秘義務とインフォームドコンセント

患者の権利とは何ですか？

患者の権利は、患者と医療介護者、およびそれらを支援する機関と人々の間の行動の基本的なルールです。 患者とは、医療専門家によって評価されることを要求された人、または医療専門家によって評価されている人のことです。 医療介護者には、病院、医療従事者、保険代理店、または医療関連費用の支払人が含まれます。 これは広義の定義ですが、他にも少し具体的な定義があります。 たとえば、法的定義は次のとおりです。 患者の権利は、ほとんどの医療専門家が採用する一般的な声明であり、ケアへのアクセス、患者の尊厳、守秘義務、治療への同意などの問題を対象としています。

どの定義が使用されていても、ほとんどの患者と医師は、患者の権利の詳細の多くが変更されており、時間とともに変化し続けていることに気付いています。 この記事は、患者の権利の基本的な紹介を読者に提供することを目的としています。

多くの場合、ケアの時点で特定の権利を認識していないのは、それらの権利が明確に定義されていないか、登録時に患者が署名する必要がある書類の束に含まれていないためです。 いくつかの基本的な権利は、救急部門で治療を求めるすべての患者にスクリーニング検査を受ける権利があり、支払えない患者は退去しないということです。 これらの権利の詳細は、米国の救急医療および労働法（EMTALA）の法律で詳述されています。さらに、多くの人々は、患者の権利は自分と医師の間でのみ適用されると考えています。 これは状況ではありません。 最初の定義で述べたように、患者の権利は広範囲にわたる可能性があり、多くの人々と施設の間に存在します。 最も注目すべきは、患者、医療介護者、病院、研究所、保険会社、さらには秘書の助けや、患者やその医療記録にアクセスできる家政婦の間に存在する可能性があることです。

すべての患者の権利をリストすることはできません。 ただし、医師および病院職員が患者に読んでもらう（および署名する）ほとんどの書面による権利は、米国医師会（AMA）の医療倫理規範のすべてまたは一部の要約である略語です。 これらの患者の権利の多くは州法または連邦法に書かれており、違反した場合、罰金または懲役刑に至る場合があります。

この記事では、医師と患者の関係に焦点を当て、最も懸念される分野を紹介します。 読者は、ほとんどの場合、「医師」という言葉が使用されると、看護師、介護者、病院、保険会社、診療所の職員など、他の多くの名前に置き換えられることを理解する必要があります。 医師に対する患者の権利は、さまざまなレベルで、すべての専門分野で発生します。 前述のように、米国医師会（AMA）は、医師と患者の関係の基本的な要素を医療倫理規範で概説しています。 これらの権利には、2012年から2013年の書籍（568ページ！）の次のものが含まれており、さまざまなトピックが詳細にカバーされています。

• 1.00-はじめに
• 2.00-社会政策問題に関する意見
• 3.00-専門職間の関係に関する意見
• 4.00-病院関係に関する意見
• 5.00-機密性、広告、およびコミュニケーションに関する意見
• 6.00-料金および料金に関する意見
• 7.00-医師記録に関する意見
• 8.00-実践事項に関する意見
• 9.00-職業上の権利と責任に関する意見
• 10.00-患者と医師の関係に関する意見

AMAによれば、医師は患者の擁護者としても働き、基本的な患者の権利を促進すべきです。

コミュニケーション

開かれた正直なコミュニケーションは、医師と患者の関係の不可欠な部分です。 AMAの医療倫理規定は、医師が常に患者に対して誠実かつ率直に対処することが基本的な倫理的要件であることを明確に述べています。 患者は過去および現在の医学的状態を知り、自分の状態に関する誤った信念から自由になる権利を持っています。 患者が医師の過ちまたは判断に起因する重大な医学的合併症に苦しむ状況が時折発生します。 これらの状況では、医師は倫理的に、何が起こったかを確実に理解するために必要なすべての事実を患者に知らせることが求められます。 患者は、完全な開示を通じてのみ、将来の医療に関する情報に基づいた決定を下すことができます。

過去の患者調査では、事実上すべての患者がわずかなエラーでさえ認めることを望んでいたことがわかっています。 中程度のミスと重度のミスの両方について、医師がエラーを明らかにしなかった場合、患者は法的措置を検討する可能性が著しく高かった。 このような発見は、医師と患者との間のオープンなコミュニケーションの重要性を強化します。

インフォームドコンセント

医学におけるコミュニケーションの一部には、治療と手順に関するインフォームドコンセントが含まれます。 これは基本的な患者の権利と見なされます。 インフォームドコンセントには、患者が以下を理解することが必要です。

• 医師が行うことを提案していること
• 医師の提案が小さな手技であるか大手術であるか
• 治療の性質と目的
• 意図した効果と起こりうる副作用
• 関連するリスクと予想される利益
• リスクと考えられる利益を含むすべての合理的な選択肢。

インフォームドコンセントと密接に関連する自発的同意とは、患者がこれらの概念を理解していることを意味します。 患者の権利には以下が含まれます。

• 強制、詐欺、詐欺、強要、行き過ぎ、またはその他の不自由な形態の拘束または強制からの自由
• 患者の将来の医療に影響を与えずに拒否または撤回する権利
• 質問をし、治療の側面を交渉する権利

患者は、自発的かつインフォームドコンセントを得るために有能でなければなりません。 したがって、有能な同意には、情報に基づいた自由に決定を下し、それを守る能力が含まれます。 臨床診療では、能力はしばしば能力と同一視されます。 意思決定能力とは、患者がヘルスケアの推奨事項を受け入れるかどうかを決定する能力を指します。 適切な意思決定能力を得るために、患者はオプション、さまざまなオプションに関連する結果、およびこれらの結果のコストと利点を、個人の価値と優先順位に関連付けて理解する必要があります。

一部の要因により、患者は一時的または永続的に有能な同意を提供できなくなる場合があります。 例には次のものがあります。

• 精神疾患または精神遅滞
• アルコールまたは薬物中毒
• 精神状態の変化
• 脳損傷
• ヘルスケアに関する法的な決定を下すには若すぎる

無能であると判断された患者（多くの場合、2人の独立した医師または場合によっては法律で決定されます）は、他の人に患者の医学的決定を法的に許可することができます。

守秘義務

法律と倫理は、医師と患者の相互作用は機密にすべきであると述べています。 患者がこの情報を他人に開示することを望まない限り、または法律で開示する必要がある場合を除き、医師は機密情報を決して公開しないでください。 情報のリリースが保証される場合、情報は公式の署名文書の形式でリリースされる必要があります。

機密性は、法的、倫理的、および社会的な考慮事項のため、特定の例外の対象となります。

• 患者が他の人を身体的に傷つけるリスクがある場合、またはそれらの患者が自分自身を傷つけるリスクがある場合、医師は潜在的な被害者を保護し、法執行機関に通知する法的義務を負います。
• すべての米国の州およびカナダの州では、児童虐待のすべてのケースを地方検事事務所および/または児童保護サービスに報告することが求められています。 これには、児童虐待の疑いのあるケースと確認されたケースが含まれます。 医療従事者が児童虐待とネグレクトを報告しないと、1974年の児童虐待防止法に基づいて刑事訴追される可能性があります。児童虐待を報告しないと、虐待が原因で子どもが負傷または死亡した場合、医療過誤の民事訴追につながる可能性があります報告されていません。 これは、患者の機密性が存在しない別の特殊なケースです。 児童虐待を合理的に疑い、それを報告した医師は、児童保護サービスが最終的に虐待がないと判断した場合、責任を負いません。 新しい変更は、この法律を高齢患者にも拡張しています。
• 児童虐待や高齢者虐待に加えて、機密性に関する特定の側面は、違法行為または犯罪行為に関連する特定の伝染病、銃創、ナイフの傷を含む場合には適用されません。
• 未成年者の件名は、機密性に関する特別な状況を作り出します。 法律は州ごとに異なります。 ほとんどの州では、18歳未満の人を未成年と見なしています。
  • 解放された未成年者には例外があります。未成年者は、たとえば結婚しているか、自分で子供を持っているため、自立していると見なされます。 解放された未成年者は、通常、医療に関して成人と見なされます。
  • 両親と一緒に住んでいるが、自立していて独立している未成年者は、成熟した未成年者とみなされます。 いくつかの州では、成熟した未成年者は医療に関して大人と見なされる場合があります。 さまざまな州で状況に応じて、未成年者は避妊、薬物とアルコールの問題、精神疾患、妊娠、流産、および性感染症（STD、性病）の治療に両親の知識なしで同意することができます。 医師と患者にとって、医学的状況が評価され治療される州に関係する法律を知ることが最善です。

ヘルスケアの権利

ほとんどの人は、誰もが医療に対する基本的な権利に値することに同意しますが、その権利がどこまで続くかは、アメリカの医療議論の中心です。 最高裁判所が現在の新しい連邦医療法を支持しているとしても、新しい法律が廃止されるかもしれないという点まで議論が続いています。 既存の社会構造の中で、医療へのアクセスの不平等が広まっています。 多くの場合、人種、社会経済的地位、性別などの要因を伴うヘルスケアの不平等のため、政治家は長年にわたってヘルスケアシステムを変更しようとしており、これらの「患者の権利」に介入し、変更し続ける可能性があります。

アメリカのヘルスケアシステムは、ヘルスケアプログラムのパッチワークと、民間の健康保険、HMO、メディケイド、メディケアなどを含む保険で構成されています。 しかし、2010年の国勢調査データによると、4, 900万人以上のアメリカ人が保険に加入しておらず、アメリカの医療システムがより平等なケアを提供するために、政府はさまざまな法律の通過を余儀なくされています。

そのような法律の例は、統合オムニバス予算調整法（COBRA）です。 COBRA規制は、救急施設で医師の診察を求める患者の評価を義務付ける連邦法です。 救急医療機関が医療の提供を拒否した場合、医療機関と医療提供者は責任を負い、責任を負います。 これらの規制は、医療機関がお金や健康保険のない人々に必要なケアを拒否することを防ぎます。

• COBRAの法律と、より新しい緊急医療および労働法（EMTALA）は、患者のスクリーニングと転送に関連する連邦法を指します。 彼らはすべての救急部門とメディケアに参加している病院に以下を行うことを要求しています：
  • 資格のあるプロバイダーによる適切な医療スクリーニング検査を実施して、緊急状態が存在するかどうかを判断する
  • 患者を安定させるために、さらに検査と治療を提供し、必要かつ適切な場合は転送を手配します
  • 特別な条件の下で、転勤に対して不安定な分娩中の患者を考慮します（以下を参照）。
• EMTALAは、すべての救急部門とメディケアに参加している病院に、労働中または救急医療を求めている人を選別することを義務付けています。 そのようなスクリーニングにより、重度の痛み、生命または手足に対する深刻な脅威、または労働力などの緊急医療状態の存在が明らかになった場合、病院はその能力を最大限に活用して安定化治療を行う必要があります。

最近失業している人々に継続的な健康保険を提供するために、COBRA条項は職場全体の補償の継続も許可しています。 最近、多くの連邦および民事訴訟が提起され、医療費を削減する意欲のために必要なケアを提供できなかったことで、HMOに対して勝ち負けしました。 こうした訴訟の結果は不明確な場合がありますが、提供されるケアの質は、ヘルスケアを受けるすべての人の心にかかっています。

放棄

医師は、患者が病気の治療を必要としなくなった場合を除き、医療の提供に同意した後、患者の医療を継続する義務があります。 医師は、患者に通知し、治療を中止する予定がある場合は、別の受け入れ可能な医師に治療を移さなければなりません。 医師は、適切な紹介、転送、または退院をせずに患者との関係を終了したために、怠慢な放棄を求められる場合があります。 医師はどの患者を治療するかを自由に選択できますが、医師は緊急の応急処置を必要とする患者に最適なケアを提供する必要があります。

ケアを拒否する権利-大人、親、子供

適切で適切なヘルスケアの権利に加えて、有能な成人患者にはヘルスケアを拒否する権利があります（患者が決定のリスクと利益を明確に理解していることを文書化することは賢明です）が、例外も発生します。

• アルコール、薬物、脳損傷、または医学的または精神医学的疾患のために精神状態が変化した患者は、適切な決定を下すことができない場合があります。 その場合、患者は医療上の決定を下すために法的に任命された人を必要とする場合があります。
• 法律は、成人が生命維持治療を拒否する権利を確立していますが、両親や保護者が子供に必要な医療を拒否することを許可していません。
• マサチューセッツ州王子の場合、米国最高裁判所は、「宗教を自由に実践する権利には、コミュニティや子供を伝染病にさらしたり、後者を病気や死にさらしたりする自由は含まれていません。両親は自由かもしれません。しかし、同一の状況において、彼らが完全かつ法的裁量の年齢に達する前に彼らの子供のmar教者を作ることは彼らが自由であるということにはなりません。」 両親や子供による暴行とバッテリーの反撃を避けるために、これらの出来事について法的助言と児童保護サービスを求め、通知する必要があります。

医学の法的原則

患者の権利を調べる1つの方法は、患者の権利が侵害されたときに生じる法的影響を表示することです。 不法行為は、訴訟の根拠として認められている民事不正と定義されており、しばしば医療傷害請求および医療過誤請求に関与しています。 過失は、米国の医学的問題に関連する過半数の請求の根拠です。 民事過失の請求には、原告と被告人が関係します。

法廷で成功するためには、原告（この場合は患者）は医療過誤の4つの要素を証明しなければなりません：（1）既存の義務、（2）義務違反、（3）損害、および（4）即時原因。

1. 「治療義務」とは、認可された医師が医学を実践することに同意し、医学的治療の目的で患者を受け入れることを意味します。 そうすることで、医師と患者の関係が確立され、ケアを提供する契約が存在します。 医師は、現在の医学的知識と利用可能なリソースを考えると、通常、同様の状況下で合理的で慎重な開業医によって行使される知識、スキル、およびケアの程度を所有し、患者に代わって負担する義務を各患者に負います。
2. 治療義務が確立されると、原告は義務違反が発生したことを証明しなければなりません。 医療専門家が自分の専門分野の最低基準を満たしていない場合、義務違反が存在する可能性があります。 医師は、同じまたは同様の状況下で、同様に訓練され、合理的で注意深い専門家に期待される標準的なケアに従って専門的に行動することが期待されます。 残念ながら、「標準治療」は時間とともに変化し、多くの場合明確に定義されていません。
3. 原告が治療義務が存在し、義務違反が発生したことを証明した後、彼または彼女は次に損害が発生したことを証明しなければなりません。 損傷は、医師の過失による人的損失、負傷、または悪化によって示されます。 損害がなければ、過失は確立できません。 損害には、身体的および精神的な障害、痛みと苦痛、収入の損失、現在および将来の医療費と死亡が含まれます。
4. 原因は過失の最後の側面です。 治療の義務が存在し、ケアの標準が満たされていない場合、原告は、被告の義務違反が原告の損害を合理的に引き起こしたことを証明しなければなりません。

原告が医師の過失を証明するためには、これらの4つの要素すべてが、少なくとも結果を決定する裁判官またはju審員の意見の中に存在しなければなりません。

医学研究と患者の権利

医学研究における患者の権利の問題は、過去に発生した非倫理的な慣行のために長年にわたって発展してきました。 ニュルンベルク法は、不本意な被験者を実験したナチス医師の裁判のために1947年に策定されました。 コードは、「被験者の自発的な同意が絶対に不可欠である」と述べています。

1964年、ヘルシンキ宣言は、無能な人の法定後見人が少なくとも「治療」研究のために彼らに代わって同意を提供することを許可することにより、ニュルンベルクコードの規定を緩和しました。

梅毒のタスキーギ研究における被験者の搾取の後、1974年に生物医学および行動研究のヒト被験者の保護のための国家委員会が作成されました。委員会は研究被験者として脆弱なグループを使用する問題を議論しました。 Journal of the American Medical Associationの記事は、医学研究者によって一般的に採用されている臨床研究の倫理を評価するためのフレームワークを提供する7つの要件を提案しました。

1. 価値：健康や知識の向上は、研究から導き出されなければなりません。
2. 科学的妥当性：研究は方法論的に厳密でなければなりません。
3. 公正な主題の選択：脆弱性や特権ではなく科学的な目的、およびリスクと利益の可能性と分布は、研究サイトとして選択されたコミュニティと個々の主題の選択基準を決定する必要があります。
4. 有利なリスク-ベネフィット比：標準的な臨床診療と研究プロトコルのコンテキスト内で、リスクを最小限に抑え、潜在的な利益を高め、社会にとって得られる個人と知識に対する潜在的な利益をリスクよりも大きくする必要があります。
5. 独立したレビュー：関係のない個人は、調査をレビューし、承認、修正、または終了する必要があります。
6. インフォームドコンセント：研究について個人に通知し、自発的な同意を提供する必要があります。
7. 登録された被験者の尊重：被験者はプライバシーを保護し、離脱する機会を確保し、幸福度を監視する必要があります。

臨床試験：医学的治療と同様に、患者には臨床研究への参加を拒否する権利があり、これは患者のケアに影響を与えるべきではありません。 臨床試験への登録は、患者がタイムリーかつ適切な医療を受けることを妨げるべきではありません。

• 治験審査委員会（IRB）は、研究のための現在の規制システムの重要な要素です。 システムは、提案された研究の地元の機関ベースのレビューに依存しています。 研究に人間の実験が含まれる場合、米国およびヨーロッパのほぼすべての主要な資金提供機関および学術機関は、正式に組織されたIRBによる研究の承認を必要とします。
• IRBの目的は、研究をレビューし、研究の潜在的な害から患者を保護することです。特に、研究への参加に同意する能力がない可能性のある患者です。 過去には、少数派グループは医学研究による搾取の対象となりました。 マイノリティの参加を使用した研究には、文化的および言語的な違いの問題と、強制および搾取のリスク増加の可能性が含まれます。

要約すると、患者の権利は絶えず進化しており、政府機関とその規制にリンクしています。 これらの患者の権利を尊重しないと、患者の権利を侵害する個人、企業、および補助的な保健機関に厳しい罰則が課せられる可能性があります。 ただし、患者に権利がある場合は、患者の権利にも責任があることを忘れないでください。 たとえば、患者は質問を聞いたときに真実を伝えるために医師の助言に耳を傾け、行動する責任を負う必要があります（たとえば、「違法薬物を使用していますか」、「何杯のアルコール飲料を飲みますか」 1日あたり」など）。 医療従事者と患者の間に相互尊重と誠実さがあれば、患者の権利に関する問題はほとんどありません。